o registro de informações precisas do paciente é essencial para a prática da odontologia e fundamental para a prestação de cuidados de qualidade ao paciente. O registro dental (também conhecido como gráfico do paciente) é a fonte oficial de todas as informações de diagnóstico, notas clínicas, tratamento e comunicações relacionadas ao paciente que ocorrem no consultório odontológico, incluindo instruções para atendimento domiciliar, consentimento para tratamento e finanças. Ele fornece dados inestimáveis, que podem ser usados para avaliar a qualidade dos cuidados prestados e planejar adequadamente o tratamento daqui para frente.
o prontuário do paciente também é um meio de comunicação entre o médico assistente e outros médicos que podem tratar esse paciente no futuro. Assim, o registro dentário deve conter informações suficientes para permitir que outro provedor entenda a experiência do paciente em seu consultório.
o que o registro dentário deve conter?Em primeiro lugar, as informações contidas no prontuário do paciente devem ser clínicas, cobrindo todas as informações básicas do paciente, histórico médico e interações com sua prática, bem como outros profissionais de saúde bucal. A seguir, uma discussão mais aprofundada de dois aspectos do registro do paciente: notas de progresso e histórico médico e odontológico.
notas de progresso
notas de progresso são um aspecto crítico do registro do paciente. Por serem essenciais para a continuidade do tratamento, as notas de progresso devem ser concluídas durante ou imediatamente após cada visita e devem ser revisadas e aprovadas pelo médico assistente. O nível de detalhe necessário é específico do paciente e do tratamento; no entanto, todas as notas de progresso devem conter:
- A data do tratamento
- Uma concisa, mas completa descrição de todos os serviços prestados
- clínico da identidade
- Os materiais e métodos, incluindo o tipo, a quantidade, e o resultado de qualquer anestésicos usados
- Radiografias exposto e o que eles revelaram
- Todas as recomendações, conselhos e qualquer discussão a respeito de possíveis complicações ou resultados.
históricos médicos e odontológicos
para permitir a prestação de cuidados odontológicos seguros, os profissionais odontológicos devem garantir que todas as informações médicas necessárias e relevantes sejam obtidas antes do início do tratamento. Os históricos médicos e odontológicos devem ser coletados de forma sistemática, registrando o estado atual de saúde do paciente e quaisquer doenças graves, condições ou reações adversas passadas que possam informar o manejo clínico.
o prontuário do paciente também deve incluir uma notação de qualquer histórico dentário significativo, por exemplo. uma avaliação do risco de cárie e da saúde periodontal. Cada paciente é único e o histórico odontológico deve ser considerado juntamente com o exame clínico ao planejar e sequenciar o atendimento odontológico.
aspectos Adicionais do prontuário do paciente para examinar e assistir:
Registros e terceiros pagadores
Dental registros também são evidências do trabalho realizado e pode ser necessário para receber o pagamento (por exemplo, por empresas de seguros). Se o gráfico não justificar o pedido apresentado, uma companhia de seguros pode recusar o pagamento ou exigir reembolso. Isso certamente levará a um paciente chateado e, se houver uma séria discrepância entre as notas de progresso e o projeto de lei apresentado, pode-se suspeitar de fraude. Nessas situações, as seguradoras podem auditar seus registros ou até mesmo denunciá-lo à Faculdade. Manter bons registros ajuda a evitar esse estresse desnecessário. Por exemplo:
- a data em que O serviço foi prestado e o código tem de alinhar-se com o tratamento gravado
- Um complexo de extração não é algo que foi difícil, em vez disso, indica uma aba foi criado e/ou o dente foi seccionado
- UM GFP coroa deve ter um laboratório de recepção que confirma os materiais utilizados. Se você fornecer uma coroa de Zirconoia e acidentalmente enviar o código para um PFM, você pode ser acusado de fraude de seguro ou overbilling.
nunca, nunca altere retroativamente o prontuário do paciente.Para evitar alegações de adulteração, erros ou informações incorretas nunca devem ser apagados ou eliminados do gráfico. Em vez disso, eles devem ser eliminados de tal forma que a notação original ainda seja legível. Os registros eletrônicos devem deixar uma trilha de auditoria que atinja o mesmo resultado. As entradas tardias devem ser claramente marcadas como tal. Em nenhuma circunstância um médico deve adicionar ou corrigir o gráfico de um paciente após receber uma demanda por compensação ou notificação de processos judiciais. Quaisquer mudanças feitas nesse contexto seriam percebidas como egoístas, talvez até fraudulentas.
o que devo dar aos pacientes quando eles solicitam seu “gráfico”?Os pacientes têm o direito legal de acessar seus registros dentários completos e, mediante solicitação, o consultório odontológico deve fornecer ao paciente uma cópia de todos os registros solicitados em tempo hábil. Isso inclui registros preparados por outros médicos que o dentista pode ter recebido. Se você está fornecendo os registros diretamente ao paciente ou transferindo-os para outro médico, como uma prática geral, você não deve deixar os arquivos originais fora de seu controle. A cópia física dos registros dentários originais (se mantida em cópia impressa) é propriedade do profissional de saúde que o criou.
quanto tempo temos para manter registros dentários?
em geral, registros clínicos e financeiros, bem como Radiografias, relatórios de consulta e prescrições de medicamentos e laboratórios devem ser mantidos por pelo menos dez anos após a data da última entrada no registro do paciente. No caso de um menor, esses registros devem ser mantidos por pelo menos dez anos após o dia em que o paciente atingiu a idade de dezoito anos.
quando as coisas dão errado, bons registros são seu melhor amigo.
além do atendimento ao paciente, o prontuário odontológico é importante, pois pode ser utilizado como prova judicial ou em ação regulatória para estabelecer a análise diagnóstica que foi realizada e qual tratamento foi prestado ao paciente. Um registro dentário de qualidade pode ser usado para responder a uma queixa do paciente, em defesa de alegações de negligência ou para justificar o tratamento em caso de auditoria por um pagador terceirizado. Em todos esses cenários, as informações encontradas no registro ajudarão a demonstrar que o diagnóstico e o tratamento foram razoáveis e conformes aos padrões relevantes de atendimento. Se o prontuário do paciente for esparso ou inexistente, o tomador de decisão será deixado para avaliar a credibilidade das partes, sabendo que o clínico foi negligente (no mínimo) em suas funções de manutenção de registros.