El registro de información precisa del paciente es esencial para la práctica de la odontología y fundamental para la prestación de atención al paciente de calidad. El registro dental (también conocido como historial del paciente) es la fuente oficial de toda la información de diagnóstico, notas clínicas, tratamiento y comunicaciones relacionadas con el paciente que se producen en el consultorio dental, incluidas las instrucciones para el cuidado en el hogar, el consentimiento para el tratamiento y las finanzas. Proporciona datos invaluables, que se pueden utilizar para evaluar la calidad de la atención que se ha proporcionado y para planificar adecuadamente el tratamiento en el futuro.
La historia clínica del paciente también es un medio de comunicación entre el médico tratante y otros médicos que pueden tratar a ese paciente en el futuro. Por lo tanto, el registro dental debe contener suficiente información para permitir que otro proveedor comprenda la experiencia del paciente en su consultorio.
¿Qué debe contener el registro dental?
En primer lugar, la información contenida en la historia clínica del paciente debe ser clínica, cubriendo toda la información básica del paciente, la historia clínica y las interacciones con su consulta, así como con otros profesionales de la salud bucal. La siguiente es una discusión más profunda de dos aspectos del registro del paciente: notas de progreso e historias médicas y dentales.
Notas de progreso
Las notas de progreso son un aspecto crítico del registro del paciente. Debido a que son esenciales para la continuidad del tratamiento, las notas de progreso deben completarse durante o inmediatamente después de cada visita y deben ser revisadas y aprobadas por el médico tratante. El nivel de detalle requerido es tanto específico para el paciente como para el tratamiento; sin embargo, todas las notas de progreso deben contener:
- La fecha del tratamiento
- Una descripción concisa pero completa de todos los servicios prestados
- La identidad del médico tratante
- Los materiales y métodos, incluidos el tipo, la cantidad y el resultado de cualquier anestésico utilizado
- Radiografías expuestas y lo que revelaron
- Todas las recomendaciones, consejos y cualquier discusión sobre posibles complicaciones o resultados.
Historiales médicos y dentales
Para permitir la prestación de una atención dental segura, los profesionales de la odontología deben asegurarse de que se obtenga toda la información médica necesaria y pertinente antes de iniciar el tratamiento. Los historiales médicos y dentales deben recopilarse de manera sistemática, registrando el estado de salud actual del paciente y cualquier enfermedad grave, condición o reacción adversa pasada que pueda informar el manejo clínico.
La historia clínica del paciente también debe incluir una anotación de cualquier historia dental significativa, p. ej. evaluación del riesgo de caries y salud periodontal. Cada paciente es único y la historia dental debe considerarse junto con el examen clínico al planificar y secuenciar la atención dental.
Aspectos adicionales de la tabla del paciente a tener en cuenta y vigilar:
Los registros y los terceros pagadores
Los registros dentales también son evidencia del trabajo realizado y podrían ser necesarios para cobrar (por ejemplo, por compañías de seguros). Si la tabla no justifica la reclamación presentada, una compañía de seguros podría rechazar el pago o exigir un reembolso. Esto sin duda llevará a un paciente molesto, y si hay una discrepancia grave entre las notas de progreso y el proyecto de ley presentado, se podría sospechar de fraude. En estas situaciones, las compañías de seguros podrían auditar sus registros o incluso reportarlo a la Universidad. Mantener buenos registros ayuda a evitar este estrés innecesario. Por ejemplo:
- La fecha en que se prestó el servicio y el código debe alinearse con el tratamiento registrado
- Una extracción complicada no es algo difícil, sino que indica que se levantó un colgajo y/o se seccionó el diente
- Una corona PFM debe tener un recibo de laboratorio que confirme los materiales utilizados. Si proporciona una corona de Zirconoia y envía accidentalmente el código de un PFM, es posible que se le acuse de fraude de seguro o sobrefacturación.
Nunca, nunca altere retroactivamente la historia clínica del paciente.
Para evitar acusaciones de manipulación, los errores o la información incorrecta nunca deben borrarse o eliminarse de la tabla. En su lugar, deben tacharse de tal manera que la notación original siga siendo legible. Los registros electrónicos deben dejar un rastro de auditoría que logre el mismo resultado. Las entradas tardías deben estar claramente marcadas como tales. Bajo ninguna circunstancia, un médico debe añadir o corregir la historia clínica de un paciente después de recibir una demanda de compensación o notificación de procedimientos legales. Cualquier cambio que se haga en ese contexto se percibirá como egoísta, tal vez incluso fraudulento.
¿Qué tengo que dar a los pacientes cuando solicitan su «gráfico»?
Los pacientes tienen derecho legalmente a acceder a sus registros dentales completos y, si lo solicitan, el consultorio dental debe proporcionar al paciente una copia de todos los registros solicitados de manera oportuna. Esto incluye los registros preparados por otros médicos que el dentista haya recibido. Ya sea que proporcione los registros directamente al paciente o los transfiera a otro médico, como práctica general, no debe dejar que los archivos originales se salgan de su control. La copia física de los registros dentales originales (si se conservan en papel) es propiedad del proveedor de atención médica que la creó.
¿Cuánto tiempo tenemos que mantener registros dentales?
En general, los registros clínicos y financieros, así como las radiografías, los informes de consulta y las recetas de medicamentos y de laboratorio, deben mantenerse durante al menos diez años después de la fecha de la última inscripción en el registro del paciente. En el caso de un menor, estos registros deben conservarse durante al menos diez años después del día en que el paciente cumplió los dieciocho años de edad.
Cuando las cosas van mal, los buenos discos son tu mejor amigo.
Más allá de la atención al paciente, el registro dental es importante porque se puede usar como evidencia en un tribunal o en una medida reglamentaria para establecer el análisis diagnóstico que se realizó y qué tratamiento se prestó al paciente. Un registro dental de calidad se puede utilizar para responder a una queja de un paciente, en defensa de alegaciones de negligencia, o para justificar el tratamiento en caso de una auditoría por un tercero pagador. En todos estos escenarios, la información que se encuentra en el registro ayudará a demostrar que el diagnóstico y el tratamiento fueron razonables y se ajustaron a los estándares de atención pertinentes. Si la historia clínica del paciente es escasa o inexistente, el responsable de la toma de decisiones tendrá que evaluar la credibilidad de las partes, sabiendo que el médico fue negligente (al menos) en sus obligaciones de mantenimiento de registros.