záznam přesných informací o pacientech je nezbytný pro praxi zubního lékařství a zásadní pro poskytování kvalitní péče o pacienta. Zubní záznam (aka patient chart) je oficiálním zdrojem všech diagnostických informací, klinických poznámek, léčby a komunikace související s pacientem, které se vyskytují v zubní ordinaci, včetně pokynů pro domácí péči, souhlasu s léčbou a financí. Poskytuje neocenitelné údaje, které mohou být použity k posouzení kvality poskytované péče a ke správnému plánování léčby do budoucna.
tabulka pacientů je také prostředkem komunikace mezi ošetřujícím lékařem a dalšími lékaři, kteří mohou v budoucnu léčit tohoto pacienta. Zubní záznam by tedy měl obsahovat dostatek informací, aby umožnil jinému poskytovateli porozumět zkušenostem pacienta ve vaší kanceláři.
co by měl zubní záznam obsahovat?
v první řadě by Informace obsažené v tabulce pacientů měly být klinické a pokrývat všechny základní informace o pacientech, anamnézu a interakce s vaší praxí a dalšími odborníky v oblasti ústní hygieny. Následuje podrobnější diskuse o dvou aspektech záznamu pacienta: poznámky o pokroku a lékařské a zubní historie.
Poznámky k pokroku
Poznámky k pokroku jsou kritickým aspektem záznamu pacienta. Protože jsou nezbytné pro kontinuitu léčby, měly by být během každé návštěvy nebo bezprostředně po ní vyplněny poznámky o pokroku a musí být přezkoumány a schváleny ošetřujícím lékařem. Požadovaná úroveň podrobností je specifická pro pacienta i léčbu; všechny poznámky o pokroku by však měly obsahovat:
- Datum léčby
- stručný, ale úplný popis všech poskytovaných služeb
- identita ošetřujícího lékaře
- materiály a metody, včetně typu, množství a výsledku použitých anestetik
- exponované rentgenové snímky a to, co odhalily
- všechna doporučení, Rady a jakékoli diskuse týkající se možných komplikací nebo výsledků.
lékařské a zubní anamnézy
aby bylo možné zajistit bezpečnou péči o chrup, musí zubní odborníci zajistit, aby byly před zahájením léčby získány všechny nezbytné a relevantní lékařské informace. Lékařské a zubní anamnézy by měly být shromažďovány systematickým způsobem, zaznamenávající současný zdravotní stav pacienta a jakákoli závažná onemocnění, stavy nebo minulé nežádoucí účinky, které by mohly informovat klinickou léčbu.
tabulka pacientů musí rovněž obsahovat zápis jakékoli významné zubní anamnézy, např. posouzení rizika zubního kazu a zdraví parodontu. Každý pacient je jedinečný a při plánování a sekvenování zubní péče je třeba zvážit zubní anamnézu spolu s klinickým vyšetřením.
další aspekty tabulky pacientů, které je třeba zvážit a sledovat:
záznamy a plátci třetích stran
zubní záznamy jsou také důkazem provedené práce a mohou být nezbytné k zaplacení (např. pojišťovnami). Pokud graf neodůvodňuje předložený nárok, pojišťovna může odmítnout platbu nebo požadovat náhradu. To jistě povede k rozrušenému pacientovi, a pokud existuje vážný rozpor mezi poznámkami o pokroku a předloženým návrhem zákona, může být podezření na podvod. V těchto situacích by pojišťovny mohly zkontrolovat vaše záznamy nebo vás dokonce nahlásit na Vysokou školu. Udržování dobrých záznamů pomáhá vyhnout se tomuto zbytečnému stresu. Příklad:
- Datum poskytnutí služby a kód musí být v souladu s zaznamenaným ošetřením
- komplikovaná extrakce není něco, co bylo obtížné, spíše to znamená, že chlopeň byla zvednuta a / nebo zub byl rozřezán
- koruna PFM musí mít laboratorní potvrzení, které potvrzuje použité materiály. Pokud poskytnete korunu zirkonia a omylem odešlete kód pro PFM, můžete být obviněni z pojistného podvodu nebo nadměrného vyúčtování.
nikdy, nikdy zpětně neměňte tabulku pacientů.
aby se zabránilo obvinění z manipulace, chyby nebo nesprávné informace by nikdy neměly být vymazány nebo odstraněny z grafu. Místo toho by měly být vyškrtnuty tak, aby Původní zápis byl stále čitelný. Elektronická evidence musí zanechat auditní stopu, která dosáhne stejného výsledku. Pozdní záznamy by měly být jasně označeny jako takové. Po obdržení žádosti o odškodnění nebo oznámení o soudním řízení by lékař neměl za žádných okolností přidat nebo opravit tabulku pacienta. Jakékoli změny provedené na tomto pozadí by byly vnímány jako samoobslužné, možná dokonce podvodné.
co musím dát pacientům, když požádají o svůj „graf“?
pacienti mají ze zákona nárok na přístup ke svým úplným zubním záznamům a na požádání musí zubní ordinace včas poskytnout pacientovi kopii všech požadovaných záznamů. To zahrnuje záznamy připravené jinými lékaři, které Zubař mohl obdržet. Ať už poskytujete záznamy přímo pacientovi nebo je přenášíte jinému lékaři, v obecné praxi byste neměli nechat původní soubory mimo vaši kontrolu. Fyzická kopie originálních zubních záznamů (pokud jsou uchovávány v tištěné podobě) je majetkem poskytovatele zdravotní péče, který je vytvořil.
jak dlouho musíme vést zubní záznamy?
obecně platí, že klinické a finanční záznamy, jakož i rentgenové snímky, konzultační zprávy a léky a laboratorní předpisy musí být uchovávány nejméně deset let po datu posledního zápisu do záznamu pacienta. V případě nezletilého musí být tyto záznamy uchovávány nejméně deset let po dni, kdy pacient dosáhl věku osmnácti let.
když se něco pokazí, dobré záznamy jsou vaším nejlepším přítelem.
kromě péče o pacienta je zubní záznam důležitý, protože může být použit jako důkaz u soudu nebo v regulačním opatření ke stanovení diagnostické analýzy, která byla provedena a jaká léčba byla pacientovi poskytnuta. Kvalitní zubní záznam lze použít k reakci na stížnost pacienta, na obranu obvinění ze zanedbání povinné péče nebo k ospravedlnění léčby v případě auditu plátcem třetí strany. Ve všech těchto scénářích informace nalezené v záznamu pomohou prokázat, že diagnóza a léčba byly přiměřené a odpovídaly příslušným standardům péče. Pokud je tabulka pacientů řídká nebo neexistuje, bude rozhodovací orgán ponechán posoudit důvěryhodnost stran s vědomím, že klinický lékař byl nedbalý (přinejmenším) ve svých povinnostech vedení záznamů.