recognitive patient information is essential to the practice of dentistry and the providing of quality care. Hammaskartta (eli potilaskartta) on virallinen lähde kaikille diagnostisille tiedoille, kliinisille muistiinpanoille, hoidolle ja potilaaseen liittyville viestinnöille, jotka tapahtuvat hammaslääkärin vastaanotolla, mukaan lukien kotihoidon ohjeet, suostumus hoitoon ja raha-asiat. Se tarjoaa arvokasta tietoa, jonka avulla voidaan arvioida annetun hoidon laatua ja suunnitella asianmukaisesti hoitoa eteenpäin.
potilaskartta on myös viestintäväline hoitavan lääkärin ja muiden kliinikoiden välillä, jotka voivat hoitaa kyseistä potilasta tulevaisuudessa. Näin ollen hammastietojen tulisi sisältää riittävästi tietoa, jotta toinen palveluntarjoaja voi ymmärtää potilaan kokemusta vastaanotollasi.
mitä hammasrekisteri sisältää?
potilaskartan sisältämien tietojen tulee ennen kaikkea olla kliinisiä ja kattaa kaikki potilaan perustiedot, sairaushistoria ja yhteisvaikutukset potilastietosi sekä muiden suun terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Seuraavassa käydään syvällisempää keskustelua kahdesta potilastietojen näkökohdasta: edistymishavainnoista sekä lääketieteen ja hammaslääketieteen historiasta.
Progress notes
Progress notes on kriittinen osa potilaan tietoja. Koska ne ovat hoidon jatkuvuuden kannalta välttämättömiä, edistymistiedot on täytettävä jokaisen käynnin aikana tai välittömästi sen jälkeen, ja hoitavan lääkärin on tarkistettava ne ja hyväksyttävä ne. Vaadittava yksityiskohtaisuus on sekä potilas-että hoitokohtaista; kuitenkin kaikkien edistymisilmoitusten tulisi sisältää:
- hoitopäivä
- lyhyt mutta täydellinen kuvaus kaikista tarjotuista palveluista
- hoitavan lääkärin henkilöllisyys
- käytetyt nukutusaineet ja-menetelmät, mukaan lukien käytettyjen anestesialääkkeiden tyyppi, määrä ja tulos
- altistetut röntgenkuvat ja mitä niistä ilmeni
- kaikki suositukset, neuvot ja kaikki keskustelut mahdollisista komplikaatioista tai tuloksista.
sairaus-ja hammashistoriat
turvallisen hammashoidon varmistamiseksi hammaslääkärin on varmistettava, että kaikki tarvittavat ja asiaankuuluvat lääketieteelliset tiedot saadaan ennen hoidon aloittamista. Lääkärin ja hammaslääkärin tiedot on kerättävä järjestelmällisesti ja kirjattava potilaan nykyinen terveydentila ja mahdolliset vakavat sairaudet, olosuhteet tai aiemmat haittavaikutukset, joista kliiniselle johdolle voisi olla tietoa.
potilaskaaviossa tulee myös olla merkintä merkittävästä hammashistoriasta, esim. kariesriskin ja parodontiitin arviointi. Jokainen potilas on yksilöllinen, ja hammashoidon suunnittelussa ja jaksotuksessa tulee huomioida hammaslääkärin historia yhdessä kliinisen tutkimuksen kanssa.
Potilaskartan muita näkökohtia, joita on harkittava ja tarkkailtava:
tietueet ja kolmannen osapuolen maksajat
Hammastiedot ovat myös todisteita tehdystä työstä, ja ne voivat olla tarpeen palkan saamiseksi (esim.vakuutusyhtiöt). Jos kaavio ei oikeuta esitettyä korvausvaatimusta, vakuutusyhtiö saattaa kieltäytyä maksamasta tai vaatia korvauksia. Tämä johtaa varmasti potilaan järkyttymiseen, ja jos edistymismuistioiden ja esitetyn lakiesityksen välillä on vakava ristiriita, voidaan epäillä petosta. Näissä tilanteissa vakuutusyhtiöt voisivat tarkastaa rekisterisi tai jopa ilmoittaa sinusta opistolle. Hyvän kirjanpidon pitäminen auttaa välttämään tätä tarpeetonta stressiä. Esimerkiksi:
- palvelun tarjoamispäivämäärä ja koodin on oltava linjassa kirjatun hoidon kanssa
- monimutkainen uutto ei ole vaikeaa, vaan se osoittaa, että läppä on nostettu ja/tai hammas on leikattu
- PFM-kruunussa on oltava laboratoriokuitti, joka vahvistaa käytetyt materiaalit. Jos annat Zirconoia kruunu ja vahingossa lähettää koodi PFM, saatat olla syytetty vakuutuspetoksesta tai ylihintaa.
ei koskaan, ei koskaan taannehtivasti muuteta potilaskaaviota.
väärentämisväitteiden välttämiseksi virheitä tai virheellisiä tietoja ei tulisi koskaan poistaa tai poistaa kaaviosta. Sen sijaan ne olisi poistettava siten, että alkuperäinen merkintä on edelleen luettavissa. Sähköisistä rekistereistä on jätettävä jäljitysketju, joka johtaa samaan tulokseen. Myöhäiset merkinnät on merkittävä selvästi sellaisiksi. Lääkärin ei missään tapauksessa pidä lisätä tai korjata potilaskarttaa saatuaan korvausvaatimuksen tai ilmoituksen oikeudenkäynnistä. Tätä taustaa vasten tehtyjä muutoksia pidettäisiin itsekkäinä, ehkä jopa vilpillisinä.
mitä minun pitää antaa potilaille, kun he pyytävät ”potilastietoaan”?
potilailla on lain mukaan oikeus tutustua kaikkiin hammastietoihinsa, ja hammaslääkärin on pyynnöstä toimitettava potilaalle ajoissa jäljennös kaikista pyydetyistä tiedoista. Tähän sisältyvät muiden lääkäreiden laatimat asiakirjat, jotka hammaslääkäri on mahdollisesti saanut. Toimittepa tiedot suoraan potilaalle tai siirrätte ne toiselle lääkärille, yleisenä käytäntönä on, että alkuperäisiä tiedostoja ei pidä päästää käsistänne. Alkuperäinen hammastietojen fyysinen kopio (jos se säilytetään paperiversiona) on sen luoneen terveydenhuollon tarjoajan omaisuutta.
kuinka kauan hammastietoja pitää säilyttää?
yleisesti ottaen kliiniset ja taloudelliset tiedot, röntgenkuvat, konsultaatioraportit sekä lääke-ja laboratoriolääkereseptit on säilytettävä vähintään kymmenen vuoden ajan siitä päivästä, jona potilastietoihin on merkitty viimeinen merkintä. Jos kyseessä on alaikäinen, nämä tiedot on säilytettävä vähintään kymmenen vuotta sen päivän jälkeen, jona potilas saavutti kahdeksantoista vuoden iän.
kun asiat menevät pieleen, hyvät levyt ovat paras ystävä.
potilashoidon lisäksi hammaskertomus on tärkeä, koska sitä voidaan käyttää todisteena oikeudessa tai sääntelytoimessa sen määrittämiseksi, mikä diagnostinen analyysi tehtiin ja millaista hoitoa potilaalle annettiin. Laadukasta hammastietoa voidaan käyttää potilaskanteluun vastaamiseen, väärinkäytösväitteiden puolustamiseksi tai hoidon perustelemiseksi kolmannen osapuolen suorittaman tarkastuksen yhteydessä. Kaikissa näissä skenaarioissa rekisteristä löytyvät tiedot auttavat osoittamaan, että diagnoosi ja hoito olivat kohtuullisia ja vastaavat asianmukaisia hoitostandardeja. Jos potilaskartta on niukka tai olematon, päätöksentekijä jää arvioimaan osapuolten uskottavuutta tietäen, että lääkäri oli vähintäänkin huolimaton kirjaustehtävissään.