a pontos beteginformációk rögzítése elengedhetetlen a fogászat gyakorlatához és alapvető fontosságú a minőségi betegellátás biztosításához. A dental record (más néven beteg chart) a hivatalos forrása minden diagnosztikai információ, klinikai megjegyzések, kezelés és a beteggel kapcsolatos kommunikáció, amely a fogorvosi rendelőben fordul elő, beleértve az otthoni ápolásra vonatkozó utasításokat, a kezeléshez való hozzájárulást és a pénzügyeket. Felbecsülhetetlen értékű adatokat szolgáltat, amelyek felhasználhatók a nyújtott ellátás minőségének felmérésére és a jövőbeni kezelés megfelelő megtervezésére.
a betegdiagram szintén kommunikációs eszköz a kezelő orvos és más klinikusok között, akik a jövőben kezelhetik a beteget. Így a fogászati nyilvántartásnak elegendő információt kell tartalmaznia ahhoz, hogy egy másik szolgáltató megértse a beteg irodájában szerzett tapasztalatait.
mit kell tartalmaznia a fogászati nyilvántartásnak?
mindenekelőtt a betegtáblázatban szereplő információknak klinikai jellegűnek kell lenniük, lefedve az összes alapvető beteginformációt, a kórtörténetet és a praxisával, valamint más orális egészségügyi szakemberekkel való kölcsönhatást. Az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk a betegnyilvántartás két aspektusát: az előrehaladási jegyzeteket és az orvosi és fogászati előzményeket.
előrehaladási megjegyzések
az előrehaladási megjegyzések a beteg nyilvántartásának kritikus szempontjai. Mivel ezek elengedhetetlenek a kezelés folyamatosságához, az előrehaladási feljegyzéseket minden látogatás során vagy közvetlenül azt követően ki kell tölteni, és a kezelőorvosnak felül kell vizsgálnia és jóvá kell hagynia. A szükséges részletesség mind a beteg, mind a kezelés specifikus; azonban, minden előrehaladási jegyzetnek tartalmaznia kell:
- a kezelés időpontja
- a nyújtott szolgáltatások tömör, de teljes leírása
- a kezelőorvos személyazonossága
- az anyagok és módszerek, beleértve az alkalmazott érzéstelenítők típusát, mennyiségét és eredményét
- röntgenfelvételek kitéve és mit tártak fel
- minden ajánlás, Tanács és a lehetséges szövődményekkel vagy eredményekkel kapcsolatos megbeszélések.
orvosi és fogászati előzmények
a biztonságos fogászati ellátás biztosítása érdekében a fogászati szakembereknek gondoskodniuk kell arról, hogy a kezelés megkezdése előtt minden szükséges és releváns orvosi információ rendelkezésre álljon. Az orvosi és fogászati anamnézist szisztematikusan kell összegyűjteni, rögzítve a beteg jelenlegi egészségi állapotát, valamint minden olyan súlyos betegséget, állapotot vagy korábbi mellékhatást, amely tájékoztathatja a klinikai vezetést.
a betegdiagramnak szintén tartalmaznia kell a jelentős fogászati előzmények jelölését, pl. a fogszuvasodás kockázatának és a fogágy egészségének értékelése. Minden beteg egyedi, és a fogászati ellátás tervezésekor és szekvenálásakor figyelembe kell venni a fogászati anamnézist a klinikai vizsgálattal együtt.
a betegtáblázat további szempontjai, amelyeket figyelembe kell venni és figyelni kell:
a nyilvántartások és a harmadik fél által fizetett személyek
a fogászati nyilvántartások szintén bizonyítják az elvégzett munkát, és szükségesek lehetnek a fizetéshez (pl. biztosítótársaságok). Ha a diagram nem indokolja a benyújtott igényt, a biztosító társaság megtagadhatja a fizetést vagy követelheti a visszatérítést. Ez minden bizonnyal ideges beteghez vezet, és ha komoly eltérés van az előrehaladási jegyzetek és a benyújtott törvényjavaslat között, csalás gyanúja merül fel. Ezekben a helyzetekben a biztosítótársaságok ellenőrizhetik a nyilvántartásait, vagy akár jelentést tehetnek a kollégiumnak. A jó nyilvántartás vezetése segít elkerülni ezt a felesleges stresszt. Például:
- a szolgáltatás nyújtásának dátuma és a kódnak igazodnia kell a rögzített kezeléshez
- a bonyolult extrakció nem olyan, ami nehéz volt, inkább azt jelzi, hogy a fedelet felemelték és/vagy a fogat szekcionálták
- a PFM koronának rendelkeznie kell laboratóriumi nyugtával, amely megerősíti a felhasznált anyagokat. Ha cirkónium koronát ad meg, és véletlenül benyújtja a PFM kódját, akkor biztosítási csalással vagy túlszámlázással vádolható.
soha, soha ne változtassa meg visszamenőlegesen a beteg diagramját.
a hamisítással kapcsolatos állítások elkerülése érdekében a hibákat vagy helytelen információkat soha nem szabad törölni vagy törölni a diagramból. Ehelyett ki kell ütni őket oly módon, hogy az eredeti jelölés még mindig olvasható legyen. Az elektronikus nyilvántartásoknak ellenőrzési nyomot kell hagyniuk, amely ugyanazt az eredményt éri el. A késői bejegyzéseket egyértelműen meg kell jelölni. A klinikus semmilyen körülmények között nem adhatja hozzá vagy javíthatja ki a beteg diagramját, miután megkapta a kártérítési igényt vagy a bírósági eljárásról szóló értesítést. A háttérben végrehajtott bármilyen változtatást önkiszolgálónak, talán még csalónak is tekintik.
mit kell adnom a betegeknek, amikor kérik a “diagramjukat”?
a betegeknek joguk van hozzáférni a teljes fogászati nyilvántartásukhoz, és kérésre a fogorvosi rendelőnek időben át kell adnia a betegnek az összes kért nyilvántartás másolatát. Ez magában foglalja a más orvosok által készített nyilvántartásokat, amelyeket a fogorvos megkaphatott. Függetlenül attól, hogy a nyilvántartásokat közvetlenül a betegnek adja át, vagy átadja azokat egy másik klinikusnak, általános gyakorlatként, ne hagyja, hogy az eredeti fájlok kikerüljenek az ellenőrzése alól. Az eredeti fogászati nyilvántartások fizikai másolata (ha nyomtatott formában tárolják) az azt létrehozó egészségügyi szolgáltató tulajdonát képezi.
mennyi ideig kell fogászati nyilvántartást vezetnünk?
általánosságban elmondható, hogy a klinikai és pénzügyi nyilvántartásokat, valamint a röntgenfelvételeket, a konzultációs jelentéseket, valamint a gyógyszer-és laboratóriumi recepteket legalább tíz évig meg kell őrizni a beteg nyilvántartásának utolsó bejegyzését követően. Kiskorú esetében ezeket a nyilvántartásokat legalább tíz évig meg kell őrizni attól a naptól számítva, amikor a beteg tizennyolc éves lett.
amikor a dolgok rosszra fordulnak, a jó rekordok a legjobb barátok.
a betegellátáson túl a fogászati nyilvántartás azért is fontos, mert bizonyítékként felhasználható a bíróságon vagy egy szabályozási intézkedésben annak megállapítására, hogy milyen diagnosztikai elemzést végeztek, és milyen kezelést végeztek a beteg számára. Minőségi fogászati nyilvántartás használható a beteg panaszának megválaszolására, a műhiba állításainak védelmére, vagy a kezelés igazolására harmadik fél fizetőjének ellenőrzése esetén. Mindezen esetekben a nyilvántartásban található információk segítenek bizonyítani, hogy a diagnózis és a kezelés ésszerű volt, és megfelelt a vonatkozó ellátási normáknak. Ha a betegdiagram ritka vagy nem létezik, a döntéshozó marad, hogy értékelje a felek hitelességét, tudva, hogy a klinikus gondatlan volt (legalábbis) nyilvántartási feladatai során.