Registrazione accurate informazioni sul paziente è essenziale per la pratica di odontoiatria e fondamentale per la fornitura di cura del paziente di qualità. Il dental record (aka patient chart) è la fonte ufficiale di tutte le informazioni diagnostiche, note cliniche, il trattamento e le comunicazioni relative al paziente che si verificano nello studio dentistico, comprese le istruzioni per l’assistenza domiciliare, il consenso al trattamento e le finanze. Fornisce dati inestimabili, che possono essere utilizzati per valutare la qualità delle cure fornite e per pianificare correttamente il trattamento in futuro.
Il grafico del paziente è anche un mezzo di comunicazione tra il medico curante e altri medici che potrebbero trattare quel paziente in futuro. Pertanto, la registrazione dentale dovrebbe contenere informazioni sufficienti per consentire a un altro fornitore di comprendere l’esperienza del paziente nel proprio ufficio.
Cosa deve contenere la cartella clinica?
Prima di tutto, le informazioni contenute nella cartella clinica del paziente devono essere cliniche, coprendo tutte le informazioni di base del paziente, la storia medica e le interazioni con la tua pratica e con altri operatori sanitari orali. Quanto segue è una discussione più approfondita di due aspetti della cartella clinica del paziente: note di avanzamento e storie mediche e dentali.
Note di avanzamento
Le note di avanzamento sono un aspetto critico della cartella clinica del paziente. Poiché sono essenziali per la continuità del trattamento, le note sui progressi devono essere completate durante o immediatamente dopo ogni visita e devono essere riviste e approvate dal medico curante. Il livello di dettaglio richiesto è sia specifico per il paziente che per il trattamento; tuttavia, tutte le note sullo stato di avanzamento devono contenere:
- La data del trattamento
- Una sintetica ma completa descrizione di tutti i servizi forniti
- Il trattamento medico dell’identità
- materiali e metodi, tra cui il tipo, la quantità e il risultato di qualsiasi anestetici utilizzati
- Radiografie esposto e che cosa hanno rivelato
- Tutte le raccomandazioni, i consigli e le discussioni in merito a possibili complicanze e risultati.
Storia medica e dentale
Per consentire la fornitura di cure dentistiche sicure, i professionisti del settore dentale devono assicurarsi che tutte le informazioni mediche necessarie e pertinenti siano ottenute prima di iniziare il trattamento. Le storie mediche e dentistiche devono essere raccolte in modo sistematico, registrando lo stato di salute attuale del paziente e qualsiasi malattia grave, condizione o reazioni avverse passate che potrebbero informare la direzione clinica.
La cartella clinica del paziente deve includere anche una notazione di qualsiasi anamnesi dentale significativa, ad es. una valutazione del rischio di carie e della salute parodontale. Ogni paziente è unico e la storia dentale deve essere considerata insieme all’esame clinico durante la pianificazione e il sequenziamento delle cure dentistiche.
Ulteriori aspetti della cartella clinica del paziente da considerare e da tenere d’occhio:
Record e pagatori di terze parti
Le cartelle dentistiche sono anche la prova del lavoro svolto e potrebbero essere necessarie per essere pagate (ad esempio dalle compagnie assicurative). Se il grafico non giustifica il reclamo presentato, una compagnia di assicurazioni potrebbe rifiutare il pagamento o richiedere il rimborso. Ciò porterà certamente a un paziente sconvolto, e se c’è una grave discrepanza tra le note di progresso e il disegno di legge presentato, potrebbe essere sospettata una frode. In queste situazioni, le compagnie di assicurazione potrebbero controllare i record o anche segnalare al College. Mantenere buoni record aiuta a evitare questo stress inutile. Biru:
- La data di erogazione del servizio e il codice deve essere allineato con il trattamento registrato
- Un’estrazione complicata non è qualcosa che è stato difficile, piuttosto indica un lembo è stato sollevato e/o il dente è stato sezionato
- Una corona PFM deve avere una ricevuta di laboratorio che conferma i materiali utilizzati. Se si fornisce una corona Zirconoia e accidentalmente inviare il codice per un PFM, si potrebbe essere accusati di frode assicurativa o overbilling.
Mai, mai modificare retroattivamente il grafico del paziente.
Per evitare accuse di manomissione, errori o informazioni errate non dovrebbero mai essere cancellati o eliminati dal grafico. Invece dovrebbero essere eliminati in modo tale che la notazione originale sia ancora leggibile. I registri elettronici devono lasciare una traccia di controllo che compia lo stesso risultato. Le iscrizioni tardive devono essere chiaramente contrassegnate come tali. In nessun caso un medico deve aggiungere o correggere la cartella clinica di un paziente dopo aver ricevuto una richiesta di risarcimento o un avviso di procedimenti legali. Qualsiasi modifica apportata in questo contesto sarebbe percepita come egoistica, forse anche fraudolenta.
Cosa devo dare ai pazienti quando richiedono il loro “grafico”?
I pazienti hanno il diritto legale di accedere alle loro cartelle cliniche complete e, su richiesta, lo studio dentistico deve fornire al paziente una copia di tutte le cartelle cliniche richieste in modo tempestivo. Ciò include i record preparati da altri medici che il dentista potrebbe aver ricevuto. Sia che tu stia fornendo i record direttamente al paziente o trasferendoli a un altro medico, come pratica generale, non dovresti lasciare i file originali fuori dal tuo controllo. La copia fisica delle registrazioni dentali originali (se conservata in copia cartacea) è di proprietà del fornitore di assistenza sanitaria che lo ha creato.
Per quanto tempo dobbiamo conservare la documentazione dentale?
In generale, i registri clinici e finanziari, nonché le radiografie, i rapporti di consultazione e le prescrizioni di farmaci e di laboratorio devono essere mantenuti per almeno dieci anni dopo la data dell’ultima voce nella cartella clinica del paziente. Nel caso di un minore, questi registri devono essere conservati per almeno dieci anni dopo il giorno in cui il paziente ha raggiunto l’età di diciotto anni.
Quando le cose vanno male, buoni record sono il tuo migliore amico.
Al di là della cura del paziente, la registrazione dentale è importante perché può essere utilizzata come prova in tribunale o in un’azione normativa per stabilire l’analisi diagnostica eseguita e quale trattamento è stato reso al paziente. Un record dentale di qualità può essere utilizzato per rispondere a un reclamo del paziente, in difesa delle accuse di negligenza, o per giustificare il trattamento in caso di un audit da parte di un terzo pagatore. In tutti questi scenari, le informazioni trovate nel record aiuteranno a dimostrare che la diagnosi e il trattamento erano ragionevoli e conformi agli standard di cura pertinenti. Se la tabella del paziente è scarsa o inesistente, il decisore sarà lasciato a valutare la credibilità delle parti, sapendo che il clinico è stato negligente (per lo meno) nei suoi doveri di tenuta dei registri.