정확한 환자 정보를 기록하는 것은 치과의 실천에 필수적이며 양질의 환자 치료를 제공하는 데 필수적입니다. 치과 기록(일명 환자 차트)홈 케어,치료 및 재정에 대한 동의에 대한 지침을 포함하여 치과 사무실에서 발생하는 모든 진단 정보,임상 노트,치료 및 환자 관련 통신의 공식 소스입니다. 그것은 제공 된 치료의 질을 평가하고 제대로 앞으로 치료를 계획하는 데 사용할 수있는 귀중한 데이터를 제공합니다.
환자 차트는 또한 치료 의사와 미래에 그 환자를 치료할 수있는 다른 임상의 간의 의사 소통 수단입니다. 따라서 치과 기록에는 다른 제공자가 귀하의 사무실에서 환자의 경험을 이해할 수 있도록 충분한 정보가 포함되어야합니다.
치과 기록에는 무엇이 포함되어야합니까?
무엇보다도,환자 차트에 포함 된 정보는 모든 기본적인 환자 정보,병력,당신의 연습뿐만 아니라 다른 구강 건강 관리 전문가와의 상호 작용을 포함,임상해야한다. 다음은 환자 기록의 두 가지 측면에 대한보다 심층적 인 논의입니다:진행 메모 및 의료 및 치과 병력.
진행 노트
진행 노트는 환자 기록의 중요한 측면입니다. 치료 연속성에 필수적이기 때문에 진행 노트는 각 방문 중 또는 직후에 완료되어야하며 치료 임상의가 검토하고 승인해야합니다. 필요한 세부 수준은 환자 및 치료 특정;그러나,모든 진행 노트는 포함 해야 합니다:
- 치료 날짜
- 제공된 모든 서비스에 대한 간결하지만 완전한 설명
- 치료 임상의의 신원
- 사용 된 마취제의 유형,양 및 결과를 포함한 재료 및 방법
- 노출 된 방사선 사진 및 노출 된 내용
- 모든 권장 사항,조언 그리고 가능한 합병증 또는 결과에 관한 논의.
의료 및 치과 병력
안전한 치과 치료를 제공하기 위해 치과 전문가는 치료를 시작하기 전에 필요한 모든 관련 의료 정보를 확보해야합니다. 의료 및 치과 병력은 환자의 현재 건강 상태 및 임상 관리에 알릴 수있는 심각한 질병,상태 또는 과거의 부작용을 기록하는 체계적인 방식으로 수집해야합니다.
환자 차트는 마찬가지로 중요한 치과 병력의 표기법을 포함해야합니다. 충치 위험 및 치주 건강 평가. 모든 환자는 고유 하 고 치과 역사 계획 및 치과 치료의 시퀀싱 때 임상 검사와 함께 고려 되어야 한다.
고려해야 할 환자 차트의 추가 측면:
기록 및 제 3 자 지불 인
치과 기록은 또한 수행 된 작업의 증거이며(예:보험 회사)돈을 받기 위해 필요할 수 있습니다. 차트가 제출 된 주장을 정당화하지 않는 경우,보험 회사는 지불 또는 수요 상환을 거부 할 수 있습니다. 이것은 확실히 화가 환자로 이어질 것입니다,그리고 진행 노트와 제출 된 법안 사이에 심각한 불일치가있는 경우,사기가 의심 될 수 있습니다. 이러한 상황에서 보험 회사는 귀하의 기록을 감사하거나 심지어 귀하를 대학에보고 할 수 있습니다. 좋은 기록을 유지하면이 불필요한 스트레스를 피할 수 있습니다. 예를 들어:
- 서비스가 제공된 날짜 및 코드가 기록 된 치료와 일치해야 함
- 복잡한 추출은 어려운 것이 아니라 플랩이 올려 지거나 치아가 절편되었음을 나타냅니다.
- 당신이 지르코니아 왕관을 제공하고 실수로 피에 대한 코드를 제출하는 경우,당신은 보험 사기 또는 과충전 혐의로 기소 될 수 있습니다.
환자 차트를 소급하여 변경하지 마십시오.
변조 혐의를 피하기 위해 오류 또는 잘못된 정보를 차트에서 삭제하거나 삭제해서는 안됩니다. 대신 그들은 원래 표기법은 여전히 읽을 수 있는 방식으로 삼진 한다. 전자 기록은 동일한 결과를 달성하는 감사 내역을 남겨 두어야 합니다. 늦은 항목은 다음과 같이 명확하게 표시되어야합니다. 어떠한 경우에도 임상 추가 또는 법적 절차의 보상 또는 통지에 대 한 요구를 받은 후 환자의 차트를 수정 해야 합니다. 그 배경에 대한 변경 사항은 이기적인 것으로 인식 될 것입니다,심지어 사기.
환자가”차트”를 요청할 때 무엇을 제공해야합니까?
환자는 법적으로 자신의 완전한 치과 기록에 접근할 권리가 있으며,요청 시,치과 진료소는 요청된 모든 기록의 사본을 적시에 환자에게 제공해야 한다. 여기에는 치과 의사가 받은 다른 의사가 준비한 기록이 포함됩니다. 당신이 환자에게 직접 기록을 제공하거나 다른 임상의에게 전송 여부,일반적인 관행으로,당신은 당신의 통제에서 원본 파일을 못하게한다. 원래 치과 기록의 실제 사본(하드 카피에 보관 된 경우)은 그것을 만든 의료 제공자의 재산입니다.
치과 기록을 얼마나 오래 보관해야합니까?
일반적으로,임상 및 재무 기록뿐만 아니라 방사선 사진,상담 보고서,약물 및 실험실 처방은 환자의 기록에 마지막 항목의 날짜 이후 적어도 10 년 동안 유지되어야한다. 미성년자의 경우,이 기록은 환자가 18 세에 도달 한 날 이후 최소 10 년 동안 보관해야합니다.
일이 잘못 될 때,좋은 기록은 당신의 가장 친한 친구입니다.
환자 치료 이외에도 치과 기록은 법정에서 또는 수행 된 진단 분석과 환자에게 어떤 치료가 제공되었는지를 확립하기위한 규제 조치의 증거로 사용될 수 있기 때문에 중요합니다. 품질 치과 기록 의료 과실의 혐의 방어에 환자 불만에 응답 하거나 제 3 자 지불 인에 의해 감사의 경우 치료를 정당화 하기 위해 사용할 수 있습니다. 이 모든 시나리오에서 기록에서 발견 된 정보는 진단 및 치료가 합리적이고 관련 치료 표준을 준수 함을 입증하는 데 도움이됩니다. 환자 차트가 스파 스 또는 존재하지 않는 경우,의사 결정자는 당사자의 신뢰성을 평가하기 위해 남아있을 것입니다,임상이 과실 것을 알고(아주 최소한)자신의 기록 유지 의무에.