L’enregistrement de renseignements exacts sur les patients est essentiel à la pratique de la dentisterie et fondamental à la prestation de soins de qualité aux patients. Le dossier dentaire (ou dossier du patient) est la source officielle de toutes les informations diagnostiques, notes cliniques, traitement et communications liées au patient qui se produisent dans le cabinet dentaire, y compris les instructions pour les soins à domicile, le consentement au traitement et les finances. Il fournit des données inestimables, qui peuvent être utilisées pour évaluer la qualité des soins fournis et pour planifier correctement le traitement à venir.
Le dossier du patient est également un moyen de communication entre le praticien traitant et d’autres cliniciens susceptibles de traiter ce patient à l’avenir. Ainsi, le dossier dentaire doit contenir suffisamment d’informations pour permettre à un autre fournisseur de comprendre l’expérience du patient dans votre cabinet.
Que doit contenir le dossier dentaire?
Tout d’abord, les informations contenues dans le dossier du patient doivent être cliniques, couvrant toutes les informations de base sur le patient, les antécédents médicaux et les interactions avec votre cabinet ainsi qu’avec d’autres professionnels de la santé bucco-dentaire. Ce qui suit est une discussion plus approfondie de deux aspects du dossier du patient: les notes de progrès et les antécédents médicaux et dentaires.
Notes de progrès
Les notes de progrès sont un aspect critique du dossier du patient. Parce qu’elles sont essentielles à la continuité du traitement, les notes de progrès doivent être remplies pendant ou immédiatement après chaque visite et doivent être examinées et approuvées par le clinicien traitant. Le niveau de détail requis est à la fois spécifique au patient et au traitement; cependant, toutes les notes d’avancement doivent contenir:
- La date du traitement
- Une description concise mais complète de tous les services fournis
- L’identité du clinicien traitant
- Les matériaux et les méthodes, y compris le type, la quantité et le résultat des anesthésiques utilisés
- Les radiographies exposées et ce qu’elles ont révélé
- Toutes les recommandations, conseils et toute discussion concernant les complications ou les résultats possibles.
Antécédents médicaux et dentaires
Afin de permettre la prestation de soins dentaires sécuritaires, les professionnels dentaires doivent s’assurer que tous les renseignements médicaux nécessaires et pertinents sont obtenus avant de commencer le traitement. Les antécédents médicaux et dentaires doivent être collectés de manière systématique, en enregistrant l’état de santé actuel du patient et toute maladie grave, condition ou réaction indésirable antérieure pouvant éclairer la prise en charge clinique.
Le dossier du patient doit également inclure une notation de tout historique dentaire significatif, p.ex. une évaluation du risque de carie et de la santé parodontale. Chaque patient est unique et les antécédents dentaires doivent être pris en compte avec l’examen clinique lors de la planification et du séquençage des soins dentaires.
Autres aspects du dossier du patient à considérer et à surveiller:
Dossiers et tiers payeurs
Les dossiers dentaires sont également des preuves du travail effectué et pourraient être nécessaires pour être payés (par exemple par les compagnies d’assurance). Si le tableau ne justifie pas la réclamation soumise, une compagnie d’assurance peut refuser le paiement ou exiger le remboursement. Cela conduira certainement à un patient bouleversé, et s’il y a un écart grave entre les notes d’avancement et le projet de loi soumis, une fraude pourrait être suspectée. Dans ces situations, les compagnies d’assurance pourraient vérifier vos dossiers ou même vous signaler à l’Ordre. Garder de bons dossiers aide à éviter ce stress inutile. Exemple:
- La date à laquelle le service a été fourni et le code doivent correspondre au traitement enregistré
- Une extraction compliquée n’est pas quelque chose de difficile, elle indique plutôt qu’un lambeau a été soulevé et / ou que la dent a été sectionnée
- Une couronne PFM doit avoir un reçu de laboratoire confirmant les matériaux utilisés. Si vous fournissez une couronne en Zirconoia et que vous soumettez accidentellement le code d’un PFM, vous pourriez être accusé de fraude à l’assurance ou de surfacturation.
Ne jamais, ne jamais modifier rétroactivement le dossier du patient.
Pour éviter les allégations de falsification, les erreurs ou les informations incorrectes ne doivent jamais être effacées ou éliminées du tableau. Au lieu de cela, ils devraient être biffés de telle sorte que la notation originale soit toujours lisible. Les dossiers électroniques doivent laisser une piste de vérification qui aboutit au même résultat. Les entrées tardives doivent être clairement marquées comme telles. En aucun cas, un clinicien ne doit ajouter ou corriger le dossier d’un patient après avoir reçu une demande d’indemnisation ou un avis de procédure judiciaire. Tout changement apporté dans ce contexte serait perçu comme égoïste, peut-être même frauduleux.
Que dois-je donner aux patients lorsqu’ils demandent leur « tableau « ?
Les patients ont légalement le droit d’accéder à leurs dossiers dentaires complets et, sur demande, le cabinet dentaire doit fournir au patient une copie de tous les dossiers demandés en temps opportun. Cela inclut les dossiers préparés par d’autres médecins que le dentiste peut avoir reçus. Que vous fournissiez les dossiers directement au patient ou que vous les transfériez à un autre clinicien, en tant que pratique générale, vous ne devez pas laisser les dossiers originaux hors de votre contrôle. La copie physique des dossiers dentaires originaux (si elle est conservée sur papier) est la propriété du fournisseur de soins de santé qui l’a créée.
Combien de temps avons-nous pour conserver les dossiers dentaires?
En général, les dossiers cliniques et financiers, ainsi que les radiographies, les rapports de consultation et les ordonnances de médicaments et de laboratoire doivent être conservés pendant au moins dix ans après la date de la dernière entrée dans le dossier du patient. Dans le cas d’un mineur, ces dossiers doivent être conservés pendant au moins dix ans après le jour où le patient a atteint l’âge de dix-huit ans.
Quand les choses tournent mal, les bons dossiers sont votre meilleur ami.
Au-delà des soins aux patients, le dossier dentaire est important car il peut être utilisé comme preuve devant un tribunal ou dans une mesure réglementaire pour établir l’analyse diagnostique qui a été effectuée et le traitement qui a été rendu au patient. Un dossier dentaire de qualité peut être utilisé pour répondre à une plainte d’un patient, pour défendre des allégations de faute professionnelle, ou pour justifier un traitement en cas d’audit par un tiers payeur. Dans tous ces scénarios, les informations contenues dans le dossier aideront à démontrer que le diagnostic et le traitement étaient raisonnables et conformes aux normes de soins pertinentes. Si le dossier du patient est clairsemé ou inexistant, le décideur devra évaluer la crédibilité des parties, sachant que le clinicien a fait preuve de négligence (à tout le moins) dans ses fonctions de tenue de dossiers.