Die Aufzeichnung genauer Patienteninformationen ist für die zahnärztliche Praxis und für die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung von grundlegender Bedeutung. Die zahnärztliche Akte (auch Patientenakte genannt) ist die offizielle Quelle für alle diagnostischen Informationen, klinischen Notizen, behandlungs- und patientenbezogenen Mitteilungen, die in der Zahnarztpraxis erfolgen, einschließlich Anweisungen für die häusliche Pflege, die Zustimmung zur Behandlung und Finanzen. Es liefert unschätzbare Daten, die verwendet werden können, um die Qualität der Versorgung zu beurteilen und die zukünftige Behandlung richtig zu planen.
Das Patientendiagramm ist auch ein Kommunikationsmittel zwischen dem behandelnden Arzt und anderen Klinikern, die diesen Patienten in Zukunft möglicherweise behandeln. Daher sollte die zahnärztliche Akte genügend Informationen enthalten, damit ein anderer Anbieter die Erfahrungen des Patienten in Ihrem Büro verstehen kann.
Was sollte die zahnärztliche Akte enthalten?
In erster Linie sollten die im Patientendiagramm enthaltenen Informationen klinisch sein und alle grundlegenden Patienteninformationen, die Krankengeschichte und die Interaktionen mit Ihrer Praxis sowie mit anderen Zahnärzten abdecken. Im Folgenden werden zwei Aspekte der Patientenakte eingehender erörtert: Fortschrittsnotizen sowie medizinische und zahnärztliche Anamnese.
Fortschrittsnotizen
Fortschrittsnotizen sind ein kritischer Aspekt der Patientenakte. Da sie für die Behandlungskontinuität unerlässlich sind, sollten Fortschrittsnotizen während oder unmittelbar nach jedem Besuch ausgefüllt und vom behandelnden Arzt überprüft und genehmigt werden. Der erforderliche Detaillierungsgrad ist sowohl patienten- als auch behandlungsspezifisch; jedoch, Alle Fortschrittsnotizen sollten enthalten:
- Das Datum der Behandlung
- Eine kurze, aber vollständige Beschreibung aller erbrachten Leistungen
- Die Identität des behandelnden Arztes
- Die Materialien und Methoden, einschließlich Art, Menge und Ergebnis der verwendeten Anästhetika
- Röntgenaufnahmen ausgesetzt und was sie enthüllten
- Alle Empfehlungen, Ratschläge und und alle Diskussionen über mögliche Komplikationen oder Ergebnisse.
Medizinische und zahnärztliche Anamnese
Um eine sichere zahnärztliche Versorgung zu ermöglichen, müssen Zahnärzte sicherstellen, dass vor Beginn der Behandlung alle notwendigen und relevanten medizinischen Informationen eingeholt werden. Die Kranken- und Zahnanamnese sollte systematisch erfasst werden, um den gegenwärtigen Gesundheitszustand des Patienten und alle schweren Krankheiten, Zustände oder früheren Nebenwirkungen aufzuzeichnen, die das klinische Management informieren könnten.
Das Patientendiagramm muss ebenfalls eine Notation einer signifikanten Zahnanamnese enthalten, z. eine Bewertung des Kariesrisikos und der parodontalen Gesundheit. Jeder Patient ist einzigartig und die Zahngeschichte sollte zusammen mit der klinischen Untersuchung bei der Planung und Sequenzierung der Zahnpflege berücksichtigt werden.
Weitere Aspekte des Patientendiagramms, die zu berücksichtigen und zu beachten sind:
Aufzeichnungen und Drittzahler
Zahnärztliche Aufzeichnungen belegen auch die geleistete Arbeit und können erforderlich sein, um bezahlt zu werden (z. B. von Versicherungsunternehmen). Wenn das Diagramm den eingereichten Anspruch nicht rechtfertigt, kann eine Versicherungsgesellschaft die Zahlung verweigern oder eine Rückerstattung verlangen. Dies wird sicherlich zu einem verärgerten Patienten führen, und wenn es eine ernsthafte Diskrepanz zwischen den Fortschrittsnotizen und der eingereichten Rechnung gibt, könnte Betrug vermutet werden. In diesen Situationen könnten Versicherungsunternehmen Ihre Unterlagen prüfen oder Sie sogar dem College melden. Gute Aufzeichnungen zu führen hilft, diesen unnötigen Stress zu vermeiden. Beispielsweise:
- Das Datum der Leistungserbringung und der Code müssen mit der aufgezeichneten Behandlung übereinstimmen
- Eine komplizierte Extraktion war nicht schwierig, sondern zeigt an, dass ein Lappen angehoben und / oder der Zahn geschnitten wurde
- Eine PFM-Krone muss über einen Laborbeleg verfügen, der die verwendeten Materialien bestätigt. Wenn Sie eine Zirkonkrone zur Verfügung stellen und versehentlich den Code für ein PFM einreichen, Sie könnten des Versicherungsbetrugs oder der Überrechnung beschuldigt werden.
Ändern Sie das Patientendiagramm niemals, niemals rückwirkend.
Um Manipulationsvorwürfe zu vermeiden, sollten Fehler oder falsche Informationen niemals gelöscht oder aus dem Diagramm entfernt werden. Stattdessen sollten sie so gestrichen werden, dass die ursprüngliche Notation noch lesbar ist. Elektronische Aufzeichnungen müssen einen Prüfpfad hinterlassen, der das gleiche Ergebnis erzielt. Verspätete Einsendungen sollten deutlich als solche gekennzeichnet sein. Unter keinen Umständen sollte ein Kliniker das Diagramm eines Patienten ergänzen oder korrigieren, nachdem er eine Forderung nach Entschädigung oder Ankündigung eines Gerichtsverfahrens erhalten hat. Alle vor diesem Hintergrund vorgenommenen Änderungen würden als eigennützig, vielleicht sogar betrügerisch empfunden.
Was muss ich Patienten geben, wenn sie ihre „Karte“ anfordern?
Patienten sind gesetzlich berechtigt, auf ihre vollständigen zahnärztlichen Unterlagen zuzugreifen, und auf Anfrage muss die Zahnarztpraxis dem Patienten rechtzeitig eine Kopie aller angeforderten Unterlagen zur Verfügung stellen. Dies schließt Aufzeichnungen ein, die von anderen Ärzten erstellt wurden und die der Zahnarzt möglicherweise erhalten hat. Unabhängig davon, ob Sie die Aufzeichnungen direkt dem Patienten zur Verfügung stellen oder sie als Allgemeinmedizin an einen anderen Arzt übertragen, sollten Sie die Originaldateien nicht Ihrer Kontrolle entziehen. Die physische Kopie der ursprünglichen zahnärztlichen Aufzeichnungen (wenn in Papierform aufbewahrt) ist Eigentum des Gesundheitsdienstleisters, der sie erstellt hat.
Wie lange müssen wir zahnärztliche Unterlagen aufbewahren?
Im Allgemeinen müssen klinische und finanzielle Aufzeichnungen sowie Röntgenaufnahmen, Konsultationsberichte sowie Arzneimittel- und Laborverordnungen mindestens zehn Jahre nach dem Datum des letzten Eintrags in die Patientenakte aufbewahrt werden. Bei Minderjährigen müssen diese Aufzeichnungen mindestens zehn Jahre nach dem Tag aufbewahrt werden, an dem der Patient das achtzehnte Lebensjahr vollendet hat.
Wenn etwas schief geht, sind gute Platten dein bester Freund.
Über die Patientenversorgung hinaus ist die zahnärztliche Aufzeichnung wichtig, da sie als Beweismittel vor Gericht oder in einer behördlichen Maßnahme verwendet werden kann, um die durchgeführte diagnostische Analyse und die Behandlung des Patienten festzustellen. Eine qualitätszahnärztliche Akte kann verwendet werden, um auf eine Patientenbeschwer-dung zu reagieren, um Vorwürfe wegen Fehlverhaltens zu verteidigen oder um die Behandlung im Falle einer Prüfung durch einen Drittzahler zu rechtfertigen. In all diesen Szenarien helfen die in der Aufzeichnung enthaltenen Informationen nachzuweisen, dass die Diagnose und Behandlung angemessen waren und den einschlägigen Pflegestandards entsprachen. Wenn die Patientenkarte spärlich oder nicht vorhanden ist, muss der Entscheidungsträger die Glaubwürdigkeit der Parteien beurteilen, da er weiß, dass der Kliniker (zumindest) in seinen Aufzeichnungspflichten fahrlässig war.