inspelning korrekt patientinformation är avgörande för utövandet av tandvård och grundläggande för leverans av kvalitet patientvård. Dental record (aka patient chart) är den officiella källan till all diagnostisk information, kliniska anteckningar, behandling och patientrelaterad kommunikation som förekommer i tandläkarens, inklusive instruktioner för hemvård, samtycke till behandling och ekonomi. Det ger ovärderliga data, som kan användas för att bedöma kvaliteten på vården som har tillhandahållits och för att ordentligt planera för behandling framöver.
patientdiagrammet är också ett kommunikationsmedel mellan den behandlande läkaren och andra kliniker som kan behandla den patienten i framtiden. Således bör tandregistret innehålla tillräckligt med information för att en annan leverantör ska kunna förstå patientens erfarenhet på ditt kontor.
Vad ska tandregistret innehålla?
först och främst bör informationen i patientdiagrammet vara klinisk och täcka all grundläggande patientinformation, medicinsk historia och interaktioner med din praxis samt andra munhälsovårdspersonal. Följande är en mer djupgående diskussion om två aspekter av patientjournalen: framstegsanteckningar och medicinska och dentala historier.
Progress notes
Progress notes är en kritisk aspekt av patientens rekord. Eftersom de är väsentliga för behandlingskontinuitet, bör framstegsanteckningar fyllas i under eller omedelbart efter varje besök och måste granskas och godkännas av den behandlande läkaren. Den detaljnivå som krävs är både patient-och behandlingsspecifik; alla framstegsanteckningar bör dock innehålla:
- behandlingsdatum
- en kortfattad men fullständig beskrivning av alla tjänster som tillhandahålls
- den behandlande klinikerns identitet
- materialen och metoderna, inklusive typ, mängd och resultat av eventuella anestetika som används
- röntgenbilder exponerade och vad de avslöjade
- alla rekommendationer, råd och råd eventuella diskussioner om möjliga komplikationer eller resultat.
medicinska och dentala historier
för att möjliggöra tillhandahållande av säker tandvård måste tandläkare se till att all nödvändig och relevant medicinsk information erhålls innan behandlingen påbörjas. Medicinska och dentala historier bör samlas in på ett systematiskt sätt, registrera patientens nuvarande hälsotillstånd och eventuella allvarliga sjukdomar, tillstånd eller tidigare biverkningar som kan informera den kliniska hanteringen.
patientdiagrammet måste också innehålla en notering av någon signifikant tandhistoria, t. ex. en bedömning av kariesrisk och periodontal hälsa. Varje patient är unik och tandhistoriken bör övervägas tillsammans med den kliniska undersökningen vid planering och sekvensering av tandvård.
ytterligare aspekter av patientdiagrammet att överväga och titta på:
poster och tredjepartsbetalare
tandregister är också bevis på det utförda arbetet och kan vara nödvändigt för att få betalt (t.ex. av försäkringsbolag). Om diagrammet inte motiverar det inlämnade fordran kan ett försäkringsbolag vägra betalning eller kräva ersättning. Detta kommer säkert att leda till en upprörd patient, och om det finns en allvarlig skillnad mellan framstegsnoterna och den inlämnade propositionen kan bedrägeri misstänkas. I dessa situationer kan försäkringsbolag granska dina poster eller till och med rapportera dig till Högskolan. Att hålla bra register hjälper till att undvika denna onödiga stress. Exempelvis:
- det datum då tjänsten tillhandahölls och koden måste anpassas till den registrerade behandlingen
- en komplicerad extraktion är inte något som var svårt, utan det indikerar att en klaff höjdes och/eller tanden snittades
- en PFM-Krona måste ha ETT labbkvitto som bekräftar det använda materialet. Om du tillhandahåller en Zirconoia-krona och av misstag skickar in koden för en PFM, kan du anklagas för försäkringsbedrägeri eller överbetalning.
ändra aldrig retroaktivt patientdiagrammet.
för att undvika anklagelser om manipulering bör fel eller felaktig information aldrig raderas eller elimineras från diagrammet. Istället bör de slås ut på ett sådant sätt att den ursprungliga notationen fortfarande är läsbar. Elektroniska register måste lämna en verifieringskedja som uppnår samma resultat. Sena poster bör tydligt markeras som sådana. Under inga omständigheter bör en läkare lägga till eller korrigera en patients diagram efter att ha fått ett krav på ersättning eller meddelande om rättsliga förfaranden. Alla ändringar som görs mot denna bakgrund skulle uppfattas som egennyttiga, kanske till och med bedrägliga.
vad måste jag ge patienter när de begär sitt”diagram”?
patienter har lagligt rätt att få tillgång till sina fullständiga tandregister och på begäran måste tandkontoret förse patienten med en kopia av alla begärda register i tid. Detta inkluderar register som utarbetats av andra läkare som tandläkaren kan ha fått. Oavsett om du tillhandahåller posterna direkt till patienten eller överför dem till en annan kliniker, som en allmän praxis, bör du inte låta originalfilerna vara utom din kontroll. Den fysiska kopian av ursprungliga tandregister (om de förvaras i papperskopia) tillhör den vårdgivare som skapade den.
hur länge måste vi hålla tandregister?
i allmänhet måste kliniska och finansiella register samt röntgenbilder, konsultationsrapporter och läkemedels-och laboratorierecept upprätthållas i minst tio år efter datumet för den sista posten i patientens register. När det gäller en minderårig måste dessa register hållas i minst tio år efter den dag då patienten fyllde arton år.
när saker går fel är bra skivor din bästa vän.
utöver patientvård är tandregistret viktigt eftersom det kan användas som bevis i domstol eller i en regleringsåtgärd för att fastställa den diagnostiska analysen som utfördes och vilken behandling som gjordes för patienten. En kvalitet tand rekord kan användas för att svara på en patient klagomål, till försvar för anklagelser om felbehandling, eller för att motivera behandling i händelse av en granskning av en tredje part betalare. I alla dessa scenarier kommer information som finns i posten att visa att diagnosen och behandlingen var rimlig och överensstämde med relevanta vårdstandarder. Om patientdiagrammet är gles eller obefintligt kommer beslutsfattaren att lämnas för att bedöma parternas trovärdighet, med vetskap om att läkaren var försumlig (åtminstone) i hans eller hennes journaluppgifter.