înregistrarea informațiilor exacte ale pacientului este esențială pentru practica stomatologiei și fundamentală pentru furnizarea de îngrijiri de calitate a pacientului. Fișa dentară (aka diagrama pacientului) este sursa oficială a tuturor informațiilor de diagnostic, notelor clinice, tratamentului și comunicărilor legate de pacient care apar în cabinetul stomatologic, inclusiv instrucțiuni pentru îngrijirea la domiciliu, consimțământul pentru tratament și Finanțe. Acesta oferă date neprețuite, care pot fi utilizate pentru a evalua calitatea îngrijirii care a fost furnizată și pentru a planifica în mod corespunzător tratamentul.
diagrama pacientului este, de asemenea, un mijloc de comunicare între medicul curant și alți clinicieni care pot trata acel pacient în viitor. Astfel, fișa dentară ar trebui să conțină suficiente informații pentru a permite unui alt furnizor să înțeleagă experiența pacientului în biroul dvs.
ce ar trebui să conțină fișa dentară?
în primul rând, informațiile conținute în diagrama pacientului ar trebui să fie clinice, acoperind toate informațiile de bază ale pacientului, istoricul medical și interacțiunile cu practica dvs., precum și cu alți profesioniști din domeniul sănătății orale. Următoarea este o discuție mai aprofundată a două aspecte ale dosarului pacientului: note de progres și istorii medicale și dentare.
note de progres
notele de progres sunt un aspect critic al înregistrării pacientului. Deoarece sunt esențiale pentru continuitatea tratamentului, notele de progres trebuie completate în timpul sau imediat după fiecare vizită și trebuie revizuite și aprobate de clinicianul curant. Nivelul de detaliu necesar este atât pacient și tratament specific; cu toate acestea, toate notele de progres ar trebui să conțină:
- Data tratamentului
- o descriere concisă, dar completă a tuturor serviciilor furnizate
- identitatea clinicianului curant
- materialele și metodele, inclusiv tipul, cantitatea și rezultatul oricăror anestezice utilizate
- radiografiile expuse și ceea ce au dezvăluit
- toate recomandările, sfaturile și orice discuții cu privire la posibilele complicații sau rezultate.
istoricul Medical și stomatologic
pentru a permite asigurarea unei îngrijiri dentare sigure, profesioniștii din domeniul stomatologic trebuie să se asigure că toate informațiile medicale necesare și relevante sunt obținute înainte de inițierea tratamentului. Istoricul medical și stomatologic trebuie colectat în mod sistematic, înregistrând starea de sănătate actuală a pacientului și orice boli grave, afecțiuni sau reacții adverse anterioare care ar putea informa conducerea clinică.
diagrama pacientului trebuie să includă, de asemenea, o notare a oricărui istoric dentar semnificativ, de ex. o evaluare a riscului cariilor și a sănătății parodontale. Fiecare pacient este unic, iar istoricul dentar trebuie luat în considerare împreună cu examenul clinic la planificarea și secvențierea îngrijirii dentare.
aspecte suplimentare ale diagramei pacientului de luat în considerare și de urmărit:
înregistrări și plătitori terți
înregistrările dentare sunt, de asemenea, dovezi ale muncii efectuate și ar putea fi necesare pentru a fi plătite (de exemplu, de către companiile de asigurări). Dacă graficul nu justifică cererea depusă, o companie de asigurări poate refuza plata sau poate solicita rambursarea. Acest lucru va duce cu siguranță la un pacient supărat și, dacă există o discrepanță gravă între notele de progres și proiectul de lege depus, ar putea fi suspectată frauda. În aceste situații, companiile de asigurări ar putea să vă auditeze înregistrările sau chiar să vă raporteze la Colegiu. Păstrarea înregistrărilor bune ajută la evitarea acestui stres inutil. De exemplu:
- Data la care a fost furnizat serviciul și Codul trebuie să se alinieze cu tratamentul înregistrat
- o extracție complicată nu este ceva dificil, ci mai degrabă indică o clapă ridicată și/sau dintele a fost secționat
- o coroană PFM trebuie să aibă o chitanță de laborator care să confirme materialele utilizate. Dacă furnizați o coroană de zirconiu și trimiteți accidental codul pentru un PFM, s-ar putea să fiți acuzat de fraudă de asigurare sau de suprataxare.
niciodată, niciodată nu modificați retroactiv diagrama pacientului.
pentru a evita acuzațiile de manipulare, erorile sau informațiile incorecte nu ar trebui niciodată șterse sau eliminate din diagramă. În schimb, acestea ar trebui să fie lovit în așa fel încât notația originală este încă ușor de citit. Înregistrările electronice trebuie să lase o pistă de audit care realizează același rezultat. Intrările târzii trebuie marcate clar ca atare. În niciun caz, un clinician nu trebuie să adauge sau să corecteze graficul unui pacient după ce a primit o cerere de compensare sau o notificare a procedurilor legale. Orice schimbare făcută în acest context ar fi percepută ca fiind egoistă, poate chiar frauduloasă.
ce trebuie să dau pacienților atunci când solicită „graficul”lor?
pacienții au dreptul legal de a accesa fișele dentare complete și, la cerere, cabinetul stomatologic trebuie să furnizeze pacientului o copie a tuturor înregistrărilor solicitate în timp util. Aceasta include înregistrările pregătite de alți medici pe care medicul dentist le-ar fi putut primi. Indiferent dacă furnizați înregistrările direct pacientului sau le transferați unui alt clinician, ca practică generală, nu trebuie să lăsați fișierele originale să vă scape de sub control. Copia fizică a înregistrărilor dentare originale (dacă este păstrată pe suport de hârtie) este proprietatea furnizorului de servicii medicale care a creat-o.
cât timp trebuie să ținem evidența dentară?
în general, înregistrările clinice și financiare, precum și radiografiile, rapoartele de consultare și prescripțiile de droguri și de laborator trebuie menținute timp de cel puțin zece ani de la data ultimei intrări în evidența pacientului. În cazul unui minor, aceste înregistrări trebuie păstrate timp de cel puțin zece ani după ziua în care pacientul a împlinit vârsta de optsprezece ani.
când lucrurile merg prost, înregistrările bune sunt cel mai bun prieten al tău.
dincolo de îngrijirea pacientului, fișa dentară este importantă deoarece poate fi utilizată ca probă în instanță sau într-o acțiune de reglementare pentru a stabili analiza de diagnostic care a fost efectuată și ce tratament a fost acordat pacientului. O înregistrare dentară de calitate poate fi utilizată pentru a răspunde la o plângere a pacientului, în apărarea acuzațiilor de malpraxis sau pentru a justifica tratamentul în cazul unui audit efectuat de un terț plătitor. În toate aceste scenarii, informațiile găsite în înregistrare vor ajuta la demonstrarea faptului că diagnosticul și tratamentul au fost rezonabile și conforme cu standardele relevante de îngrijire. Dacă graficul pacientului este rar sau inexistent, factorul de decizie va fi lăsat să evalueze credibilitatea părților, știind că clinicianul a fost neglijent (cel puțin) în îndatoririle sale de păstrare a evidenței.