rejestrowanie dokładnych informacji o pacjencie jest niezbędne w praktyce stomatologii i fundamentalne dla zapewnienia wysokiej jakości opieki nad pacjentem. Dental record (aka karta pacjenta) jest oficjalnym źródłem wszystkich informacji diagnostycznych, notatek klinicznych, leczenia i komunikatów związanych z pacjentem, które występują w gabinecie stomatologicznym, w tym instrukcji opieki domowej, zgody na leczenie i finansów. Dostarcza nieocenionych danych, które można wykorzystać do oceny jakości świadczonej opieki i właściwego planowania dalszego leczenia.
karta pacjenta jest również środkiem komunikacji między lekarzem prowadzącym a innymi lekarzami, którzy mogą leczyć tego pacjenta w przyszłości. Tak więc, karta dentystyczna powinna zawierać wystarczającą ilość informacji, aby umożliwić innemu usługodawcy zrozumienie doświadczenia pacjenta w biurze.
co powinna zawierać karta stomatologiczna?
przede wszystkim informacje zawarte w karcie pacjenta powinny mieć charakter kliniczny, obejmujący wszystkie podstawowe informacje o pacjencie, historię choroby i interakcje z Twoją praktyką, a także z innymi pracownikami służby zdrowia jamy ustnej. Poniżej znajduje się bardziej dogłębne omówienie dwóch aspektów dokumentacji pacjenta: notatki postępu oraz historie medyczne i stomatologiczne.
notatki z postępów
notatki z postępów są krytycznym aspektem dokumentacji pacjenta. Ponieważ są one niezbędne dla ciągłości leczenia, notatki o postępach powinny być uzupełniane podczas lub bezpośrednio po każdej wizycie i muszą być przeglądane i zatwierdzane przez lekarza prowadzącego. Wymagany poziom szczegółowości jest zarówno specyficzny dla pacjenta, jak i dla leczenia; jednak wszystkie notatki z postępów powinny zawierać:
- Data leczenia
- zwięzły, ale pełny opis wszystkich świadczonych usług
- tożsamość lekarza prowadzącego
- materiały i metody, w tym rodzaj, ilość i wynik zastosowanych środków znieczulających
- Radiografy narażone i co ujawniły
- wszystkie zalecenia, porady i wszelkie dyskusje dotyczące możliwych powikłań lub wyników.
historie medyczne i stomatologiczne
aby umożliwić zapewnienie bezpiecznej opieki stomatologicznej, lekarze dentyści muszą zapewnić uzyskanie wszystkich niezbędnych i istotnych informacji medycznych przed rozpoczęciem leczenia. Historie medyczne i stomatologiczne powinny być zbierane w sposób systematyczny, rejestrując obecny stan zdrowia pacjenta oraz wszelkie poważne choroby, stany lub przeszłe działania niepożądane, które mogłyby wpłynąć na postępowanie kliniczne.
karta pacjenta musi również zawierać zapis wszelkich istotnych historii dentystycznej, np. ocena ryzyka próchnicy i stanu przyzębia. Każdy pacjent jest wyjątkowy i podczas planowania i sekwencjonowania leczenia stomatologicznego należy wziąć pod uwagę wywiad stomatologiczny wraz z badaniem klinicznym.
dodatkowe aspekty karty pacjenta do rozważenia i obserwacji:
dokumentacja i płatnicy zewnętrzni
dokumentacja dentystyczna są również dowodem wykonanej pracy i mogą być niezbędne do uzyskania wynagrodzenia (np. przez firmy ubezpieczeniowe). Jeśli Wykres nie uzasadnia złożonego roszczenia, firma ubezpieczeniowa może odmówić zapłaty lub zażądać zwrotu kosztów. Z pewnością doprowadzi to do zdenerwowania pacjenta, a jeśli istnieje poważna rozbieżność między notami postępu a przedłożonym projektem ustawy, można podejrzewać oszustwo. W takich sytuacjach firmy ubezpieczeniowe mogą przeprowadzić audyt Twoich danych, a nawet zgłosić Cię do Kolegium. Prowadzenie dobrej dokumentacji pomaga uniknąć tego niepotrzebnego stresu. Na przykład:
- Data wykonania usługi i Kod muszą być zgodne z zarejestrowanym zabiegiem
- skomplikowana ekstrakcja nie jest czymś trudnym, raczej wskazuje na podniesienie klapy i/lub przekrój zęba
- Korona PFM musi mieć Paragon laboratoryjny potwierdzający użyte materiały. Jeśli dostarczysz koronę Zirconoia i przypadkowo prześlesz kod PFM, możesz zostać oskarżony o oszustwo ubezpieczeniowe lub przelew.
nigdy, nigdy wstecz nie zmieniaj karty pacjenta.
aby uniknąć zarzutów o manipulacje, błędy lub nieprawidłowe informacje nigdy nie powinny być usuwane lub usuwane z wykresu. Zamiast tego należy je wykreślić w taki sposób, aby oryginalny zapis był nadal czytelny. Dokumentacja elektroniczna musi pozostawić ścieżkę audytu, która osiąga ten sam wynik. Późne wpisy powinny być wyraźnie oznaczone jako takie. W żadnym wypadku lekarz nie powinien dodawać ani poprawiać karty pacjenta po otrzymaniu żądania odszkodowania lub zawiadomienia o postępowaniu sądowym. Wszelkie zmiany dokonane na tym tle byłyby postrzegane jako egoistyczne, być może nawet oszukańcze.
co mam dać pacjentom, gdy proszą o „kartę”?
pacjenci są prawnie uprawnieni do dostępu do pełnej dokumentacji dentystycznej i na żądanie Gabinet Stomatologiczny musi dostarczyć pacjentowi kopię wszystkich wymaganych dokumentacji w odpowiednim czasie. Obejmuje to zapisy przygotowane przez innych lekarzy, które dentysta mógł otrzymać. Niezależnie od tego, czy przekazujesz dane bezpośrednio pacjentowi, czy przekazujesz je innemu lekarzowi, jako ogólna praktyka, nie powinieneś pozostawiać oryginalnych plików poza kontrolą. Fizyczna Kopia oryginalnej dokumentacji dentystycznej (jeśli jest przechowywana w formie papierowej) jest własnością dostawcy opieki zdrowotnej, który ją stworzył.
jak długo musimy przechowywać dokumentację stomatologiczną?
ogólnie rzecz biorąc, dokumentacja kliniczna i finansowa, a także zdjęcia radiologiczne, sprawozdania z konsultacji oraz recepty na lek i laboratoryjne muszą być przechowywane przez co najmniej dziesięć lat od daty ostatniego wpisu do dokumentacji pacjenta. W przypadku małoletniego dokumentacja ta musi być przechowywana przez co najmniej dziesięć lat od dnia, w którym pacjent osiągnął wiek osiemnastu lat.
gdy coś pójdzie nie tak, dobre płyty są twoim najlepszym przyjacielem.
poza opieką nad pacjentem, dokumentacja dentystyczna jest ważna, ponieważ może być wykorzystana jako dowód w sądzie lub w postępowaniu regulacyjnym w celu ustalenia przeprowadzonej analizy diagnostycznej i leczenia pacjenta. Jakościowa dokumentacja dentystyczna może być wykorzystana w odpowiedzi na skargę pacjenta, w obronie zarzutów o nadużycia lub w celu uzasadnienia leczenia w przypadku audytu przez płatnika będącego stroną trzecią. We wszystkich tych scenariuszach informacje zawarte w zapisie pomogą wykazać, że diagnoza i leczenie były rozsądne i zgodne z odpowiednimi standardami opieki. Jeśli karta pacjenta jest rzadka lub nie istnieje, decydent będzie musiał ocenić wiarygodność stron, wiedząc, że klinicysta zaniedbał (przynajmniej) swoje obowiązki w zakresie prowadzenia dokumentacji.