het registreren van nauwkeurige patiëntinformatie is essentieel voor de praktijk van de tandheelkunde en fundamenteel voor het leveren van hoogwaardige patiëntenzorg. De dental record (aka patiënt grafiek) is de officiële bron van alle diagnostische informatie, Klinische Notities, behandeling en patiënt-gerelateerde communicatie die plaatsvinden in de tandartspraktijk, met inbegrip van instructies voor thuiszorg, toestemming voor de behandeling en financiën. Het levert onschatbare gegevens op, die kunnen worden gebruikt om de kwaliteit van de verleende zorg te beoordelen en om de behandeling in de toekomst goed te plannen.
de patiëntenkaart is ook een communicatiemiddel tussen de behandelend arts en andere artsen die de patiënt in de toekomst kunnen behandelen. Zo moet de tandheelkundige record voldoende informatie bevatten om een andere provider in staat te stellen de ervaring van de patiënt in uw kantoor te begrijpen.
wat moet de tandgegevens bevatten?
eerst en vooral moet de informatie in de patiëntenkaart klinisch zijn en alle basisinformatie voor patiënten, medische voorgeschiedenis en interacties met uw praktijk en andere beroepsbeoefenaren in de orale gezondheidszorg omvatten. Het volgende is een meer diepgaande bespreking van twee aspecten van het patiëntendossier: voortgangsnota ‘ s en medische en tandheelkundige geschiedenissen.
voortgangsnotities
Voortgangsnotities zijn een kritisch aspect van het patiëntendossier. Omdat ze essentieel zijn voor de continuïteit van de behandeling, moeten de voortgangsaantekeningen tijdens of onmiddellijk na elk bezoek worden ingevuld en moeten ze worden beoordeeld en goedgekeurd door de behandelende arts. Het vereiste detailniveau is zowel patiënt-als behandelingsspecifiek; alle voortgangsnotities moeten echter:
- de datum van behandeling
- een beknopte maar volledige beschrijving van alle geleverde diensten
- de identiteit van de behandelende arts
- de materialen en methoden, met inbegrip van de soort, de hoeveelheid en het resultaat van de gebruikte verdovingsmiddelen
- blootgestelde röntgenfoto ‘ s en wat daaruit bleek
- alle aanbevelingen, adviezen en eventuele discussies over mogelijke complicaties of uitkomsten.
medische en tandheelkundige geschiedenis
om veilige Tandheelkundige zorg mogelijk te maken, moeten tandartsen ervoor zorgen dat alle noodzakelijke en relevante medische informatie is verkregen voordat de behandeling wordt gestart. De medische en tandheelkundige geschiedenis moet systematisch worden verzameld, waarbij de huidige gezondheidstoestand van de patiënt en alle ernstige ziekten, aandoeningen of bijwerkingen uit het verleden die de klinische behandeling kunnen informeren, worden geregistreerd.
in de patiëntenkaart moet eveneens een notatie worden opgenomen van elke significante tandheelkundige anamnese, bijv. een beoordeling van cariës risico en parodontale gezondheid. Elke patiënt is uniek en bij het plannen en sequencen van tandheelkundige zorg dient rekening te worden gehouden met de tandheelkundige anamnese samen met het klinisch onderzoek.
aanvullende aspecten van de patiëntenkaart om te overwegen en in de gaten te houden voor:
gegevens en gegevens van derden
tandheelkundige gegevens zijn ook bewijs van het verrichte werk en kunnen nodig zijn om betaald te worden (bijvoorbeeld door verzekeringsmaatschappijen). Als de grafiek de ingediende claim niet rechtvaardigt, kan een verzekeringsmaatschappij betaling weigeren of terugbetaling eisen. Dit zal zeker leiden tot een boos patiënt, en als er een ernstige discrepantie tussen de voortgang nota ‘ s en het wetsvoorstel ingediend, fraude kan worden vermoed. In deze situaties kunnen verzekeringsmaatschappijen uw administratie controleren of u zelfs melden bij het College. Het bijhouden van goede gegevens helpt voorkomen dat deze onnodige stress. Bijvoorbeeld:
- de datum waarop de dienst werd verleend en de code moet overeenkomen met de geregistreerde behandeling
- een gecompliceerde extractie is niet iets dat moeilijk was, maar het geeft aan dat een klep werd opgeheven en/of de tand werd opgedeeld
- een PFM-kroon moet een laboratoriumbewijs hebben dat de gebruikte materialen bevestigt. Als u een zirconoia Kroon verstrekt en per ongeluk de code voor een PFM indient, kunt u worden beschuldigd van verzekeringsfraude of overbilling.
verander nooit, nooit met terugwerkende kracht de patiëntkaart.
om beschuldigingen van manipulatie te voorkomen, mogen fouten of onjuiste informatie nooit uit de grafiek worden verwijderd of verwijderd. In plaats daarvan moeten ze zo worden uitgewist dat de oorspronkelijke notatie nog leesbaar is. Elektronische gegevens moeten een auditspoor achterlaten dat hetzelfde resultaat oplevert. Laattijdige inzendingen moeten duidelijk als zodanig worden gemarkeerd. In geen geval mag een arts toe te voegen aan of te corrigeren van een patiënt grafiek na het ontvangen van een eis voor compensatie of kennisgeving van juridische procedures. Alle veranderingen die tegen die achtergrond worden doorgevoerd, zouden worden gezien als egoïsme, misschien zelfs als frauduleus.
wat moet ik patiënten geven wanneer zij hun “grafiek”aanvragen?
patiënten hebben wettelijk recht op toegang tot hun volledige gebitsgegevens en op verzoek moet de tandartspraktijk de patiënt tijdig een kopie van alle gevraagde gegevens verstrekken. Dit omvat verslagen opgesteld door andere artsen die de tandarts kan hebben ontvangen. Of u nu de gegevens rechtstreeks aan de patiënt verstrekt of ze overdraagt aan een andere arts, als een huisartsgeneeskunde, moet u de originele bestanden niet uit uw hand laten. De fysieke kopie van de originele tandheelkundige gegevens (indien bewaard in papieren versie) is het eigendom van de zorgverlener die het heeft gemaakt.
hoe lang moeten we gebitsgegevens bijhouden?
in het algemeen moeten klinische en financiële gegevens, alsmede röntgenfoto ‘ s, consultatierapporten en geneesmiddelen-en laboratoriumvoorschriften gedurende ten minste tien jaar na de datum van de laatste opname in het patiëntendossier worden bewaard. In het geval van een minderjarige moeten deze gegevens worden bewaard gedurende ten minste tien jaar na de dag waarop de patiënt de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt.
als er iets misgaat, zijn goede platen je beste vriend.
naast patiëntenzorg is het gebitsdossier belangrijk omdat het kan worden gebruikt als bewijs in de rechtbank of in een regelgeving om vast te stellen welke diagnostische analyse werd uitgevoerd en welke behandeling voor de patiënt werd uitgevoerd. Een kwaliteit tandheelkundige record kan worden gebruikt om te reageren op een klacht van de patiënt, ter verdediging van beschuldigingen van wanpraktijken, of om behandeling te rechtvaardigen in het geval van een audit door een derde partij betaler. In al deze scenario ‘ s zal informatie in het dossier helpen aantonen dat de diagnose en behandeling redelijk waren en conformeerden aan de relevante normen van zorg. Als de patiëntenkaart schaars of onbestaand is, wordt de beslisser overgelaten om de geloofwaardigheid van de partijen te beoordelen, wetende dat de arts nalatig was (op zijn minst) in zijn of haar administratie taken.