Opptak nøyaktig pasientinformasjon er avgjørende for praktisering av tannbehandling og grunnleggende for levering av kvalitet pasientbehandling. Dental record (aka patient chart) er den offisielle kilden til all diagnostisk informasjon, kliniske notater, behandling og pasientrelatert kommunikasjon som forekommer i tannlegekontoret, inkludert instruksjoner for hjemmepleie, samtykke til behandling og økonomi. Det gir uvurderlige data, som kan brukes til å vurdere kvaliteten på omsorg som er gitt og å planlegge for behandling fremover.
pasientdiagrammet er også et kommunikasjonsmiddel mellom behandleren og andre klinikere som kan behandle pasienten i fremtiden. Dermed bør dental posten inneholde nok informasjon til å tillate en annen leverandør å forstå pasientens erfaring på kontoret.
Hva skal tannregistreringen inneholde?
først og fremst bør informasjonen i pasientdiagrammet være klinisk, som dekker all grunnleggende pasientinformasjon, medisinsk historie og samspill med din praksis, samt andre muntlige helsepersonell. Følgende er en mer grundig diskusjon av to aspekter av pasientjournalen: fremdriftsnotater og medisinske og dental historier.
Fremdriftsnotater
Fremdriftsnotater er et kritisk aspekt av pasientens rekord. Fordi de er avgjørende for kontinuitet i behandlingen, bør fremdriftsnotater fullføres under eller umiddelbart etter hvert besøk og må gjennomgås og godkjennes av behandlingsklinikeren. Detaljnivået som kreves er både pasient-og behandlingsspesifikt; alle fremdriftsnotater bør imidlertid inneholde:
- behandlingsdato
- en kortfattet, men fullstendig beskrivelse av alle tjenester som tilbys
- behandlingsklinikerens identitet
- materialer og metoder, inkludert type, mengde og resultat av eventuelle anestetika som brukes
- røntgenbilder eksponert og hva de avslørte
- alle anbefalinger, råd og anbefalinger eventuelle diskusjoner om mulige komplikasjoner eller utfall.
medisinske og tannhelsehistorier
for å kunne tilby trygg tannpleie, må tannleger sørge for at all nødvendig og relevant medisinsk informasjon innhentes før behandlingsstart. Medisinsk og dental historie bør samles på en systematisk måte, og registrerer pasientens nåværende helsetilstand og eventuelle alvorlige sykdommer, tilstander eller tidligere bivirkninger som kan informere den kliniske ledelsen.
pasientdiagrammet må også inneholde en notasjon av enhver betydelig tannhistorie, f. eks. en vurdering av karies risiko og periodontal helse. Hver pasient er unik og dental historie bør vurderes sammen med klinisk undersøkelse ved planlegging og sekvensering av tannpleie.
Ytterligere aspekter av pasientdiagrammet å vurdere og se etter:
Journaler og tredjepartsbetalere
Tannregistre er også bevis på arbeidet som utføres og kan være nødvendig for å få betalt (for eksempel av forsikringsselskaper). Hvis diagrammet ikke rettferdiggjør kravet innsendt, kan et forsikringsselskap nekte betaling eller kreve refusjon. Dette vil sikkert føre til en opprørt pasient, og hvis det er en alvorlig uoverensstemmelse mellom fremdriftsnotatene og regningen som er sendt, kan svindel mistenkes. I disse situasjonene kan forsikringsselskaper revidere postene dine eller til og med rapportere Deg til Høgskolen. Å holde gode poster bidrar til å unngå dette unødvendige stresset. Eksempelvis:
- datoen tjenesten ble levert og koden må samsvare med behandlingen registrert
- en komplisert ekstraksjon er ikke noe som var vanskelig, men det indikerer at en klaff ble hevet og / eller tannen ble delt
- EN PFM-krone må ha en labkvittering som bekrefter materialene som ble brukt. Hvis Du gir En Zirconoia krone og ved et uhell sender inn koden FOR EN PFM, kan du bli anklaget for forsikringssvindel eller overbilling.
aldri, aldri endre pasientdiagrammet med tilbakevirkende kraft.
for å unngå påstander om manipulering, bør feil eller uriktige opplysninger aldri slettes eller fjernes fra diagrammet. I stedet bør de bli slått ut på en slik måte at den opprinnelige notasjonen fortsatt er lesbar. Elektroniske poster må forlate et revisjonsspor som oppnår det samme resultatet. Sene oppføringer bør være tydelig merket som sådan. Under ingen omstendigheter bør en kliniker legge til eller korrigere pasientens diagram etter å ha mottatt et krav om kompensasjon eller varsel om rettssaker. Eventuelle endringer som gjøres mot det bakteppet, vil bli oppfattet som selvbetjente, kanskje til og med falske.
Hva må jeg gi pasienter når de ber om deres «diagram»?
Pasienter har lovlig rett til å få tilgang til deres komplette tannregister, og på forespørsel må tannlegekontoret gi pasienten en kopi av alle forespurte poster i tide. Dette inkluderer poster utarbeidet av andre leger som tannlegen kan ha mottatt. Enten du leverer journalene direkte til pasienten eller overfører dem til en annen kliniker, som en generell praksis, bør du ikke la originalfilene være ute av kontroll. Den fysiske kopien av originale dental poster (hvis holdt i hard copy) tilhører helsepersonell som skapte den.
Hvor lenge må vi holde tannjournaler?
generelt må kliniske og finansielle poster, samt røntgenbilder, konsultasjonsrapporter og legemiddel-og laboratorieforeskrivelser opprettholdes i minst ti år etter datoen for siste oppføring i pasientens rekord. I tilfelle av en mindreårig, må disse postene oppbevares i minst ti år etter den dagen pasienten fylte atten år.
når ting går galt, er gode poster din beste venn.
Utover pasientbehandling er tannregistreringen viktig fordi den kan brukes som bevis i retten eller i en regulatorisk handling for å etablere den diagnostiske analysen som ble utført og hvilken behandling som ble gjort til pasienten. En kvalitet dental posten kan brukes til å svare på en pasient klage, i forsvar av påstander om malpractice, eller for å rettferdiggjøre behandling i tilfelle av en revisjon av en tredjeparts betaler. I alle disse scenariene, informasjon som finnes i posten vil bidra til å demonstrere at diagnose og behandling var rimelig og i samsvar med relevante standarder for omsorg. Hvis pasientdiagrammet er sparsomt eller ikke-eksisterende, vil beslutningstakeren bli overlatt til å vurdere partenes troverdighet, og vite at klinikeren var uaktsom (i det minste) i hans eller hennes journalføringsoppgaver.