正確な患者情報を記録することは、歯科の実践に不可欠であり、質の高い患者ケアの提供に 歯科記録（別名患者チャート）は、ホームケアのための指示、治療と財政への同意を含む、歯科医院で発生するすべての診断情報、臨床ノート、治療と患者関連のコ これは、提供されたケアの質を評価し、今後の治療を適切に計画するために使用できる貴重なデータを提供します。
患者チャートは、治療開業医と将来その患者を治療する可能性のある他の臨床医との間のコミュニケーション手段でもあります。 したがって、歯科記録には、別のプロバイダがあなたのオフィスでの患者の経験を理解できるように十分な情報が含まれている必要があります。
歯科記録には何が含まれている必要がありますか？
まず第一に、患者表に含まれる情報は、すべての基本的な患者情報、病歴、およびあなたの練習だけでなく、他の口腔医療専門家との相互作用をカバーし、臨床 以下は、患者記録の2つの側面についてのより詳細な議論である：進行状況ノートと医療および歯科歴。
進捗ノート
進捗ノートは、患者の記録の重要な側面です。 これらは治療継続のために不可欠であるため、進行状況ノートは、各訪問中または直後に完了し、治療臨床医によって見直され、承認されなければならな 必要な詳細レベルは、患者と治療の両方に固有ですが、すべての進捗状況ノートには次のものが含まれている必要があります:
- 治療の日付
- 提供されるすべてのサービスの簡潔で完全な説明
- 治療臨床医の身元
- 使用された麻酔薬の種類、量、結果を含む材料および方法
- 露出したX線写真およびそれらが明らかにしたもの
- すべての推奨事項、アドバイスそして可能な複雑化または結果に関する議論。
医療-歯科歴
安全な歯科医療を提供するために、歯科専門家は、治療を開始する前に、必要かつ関連するすべての医療情報を取得する必要があります。 医学および歯科歴史は臨床管理を知らせることができる患者の現在の健康状態および深刻な病気、条件または過去の不利な反作用を記録する組織的な方法で集められるべきである。
患者チャートには、同様に、重要な歯科歴の表記を含める必要があります。 虫歯のリスクと歯周の健康の評価。 あらゆる患者は独特であり、歯科治療の計画し、配列決定するとき歯科歴史は臨床検査とともに考慮されるべきです。
考慮すべき患者表の追加の側面：
記録および第三者の支払人
歯科記録も実行された作業の証拠であり、保険会社などによって支払いを受ける チャートが提出された請求を正当化しない場合、保険会社は支払いを拒否したり、払い戻しを要求したりする可能性があります。 これは確かに動揺した患者につながり、進行状況ノートと提出された法案との間に深刻な不一致がある場合、詐欺が疑われる可能性があります。 このような状況では、保険会社はあなたの記録を監査したり、大学に報告したりすることさえできます。 よい記録を保つことはこの不必要な圧力を避けるのを助ける。 例えば:
- サービスが提供された日付とコードが記録された治療と一致しなければならない
- 複雑な抽出は困難なものではなく、フラップが隆起したこと、および/または歯が切断されたことを示す
- PFMクラウンには、使用された材料を確認するラボ領収書が必要である。 あなたがジルコノイアクラウンを提供し、誤ってPFMのためのコードを提出した場合、あなたは保険詐欺や過剰請求で告発される可能性があります。
決して、患者チャートを遡及的に変更しないでください。
改ざんの申し立てを避けるために、誤りまたは不正確な情報をチャートから消去または排除すべきではありません。 代わりに、元の表記法がまだ読み取れるように、それらを打ち抜く必要があります。 電子記録は、同じ結果を達成する監査証跡を残す必要があります。 後半のエントリは、明確にそのようにマークする必要があります。 いかなる状況においても、臨床医は、補償または法的手続きの通知の要求を受けた後、患者のチャートに追加または修正するべきではありません。 そのような背景に対して行われた変更は、おそらく詐欺的でさえ、利己的であると認識されます。
患者が”チャート”を要求するとき、私は何を与えなければなりませんか？
患者は法的に完全な歯科記録にアクセスする権利があり、要求に応じて、歯科医院は要求されたすべての記録のコピーを適時に患者に提供しなければ これには、歯科医が受け取った可能性のある他の医師によって準備された記録が含まれます。 レコードを患者に直接提供するか、別の臨床医に転送するかにかかわらず、一般的な慣行として、元のファイルを制御できないようにしてください。 元の歯科記録の物理的なコピー（ハードコピーに保管されている場合）は、それを作成した医療提供者の財産です。
歯科記録をどのくらい保持する必要がありますか？
一般に、臨床記録および財務記録、ならびにx線写真、相談報告書、および薬物および検査室処方は、患者の記録の最後の記入日から少なくとも十年間維持されなければならない。 未成年者の場合、これらの記録は、患者が十八歳に達した日から少なくとも十年間保持されなければならない。
物事がうまくいかないとき、良い記録はあなたの親友です。
歯科記録は、実施された診断分析および患者にどのような治療が行われたかを確立するために、法廷または規制措置における証拠として使用され 質の高い歯科記録は、患者の苦情に対応したり、医療過誤の申し立てを防御したり、第三者の支払人による監査の場合に治療を正当化するために使用 これらのすべてのシナリオでは、記録に記載されている情報は、診断と治療が合理的であり、関連するケア基準に適合していることを実証するのに役 患者チャートが疎または存在しない場合、意思決定者は、臨床医が（少なくとも）彼または彼女の記録保持義務に過失であったことを知って、当事者の信頼性を評価するために残されます。