registrering af nøjagtige patientoplysninger er afgørende for tandlægepraksis og grundlæggende for levering af kvalitet patientpleje. Dental record (aka patient chart) er den officielle kilde til al diagnostisk information, kliniske noter, behandling og patientrelateret kommunikation, der forekommer på tandkontoret, herunder instruktioner til hjemmepleje, samtykke til behandling og økonomi. Det giver uvurderlige data, som kan bruges til at vurdere kvaliteten af den pleje, der er leveret, og til korrekt planlægning af behandlingen fremover.
patientdiagrammet er også et kommunikationsmiddel mellem den behandlende læge og andre klinikere, der kan behandle denne patient i fremtiden. Således bør tandlægejournalen indeholde nok information til at give en anden udbyder mulighed for at forstå patientens oplevelse på dit kontor.
Hvad skal tandlægejournalen indeholde?
først og fremmest skal oplysningerne i patientdiagrammet være kliniske, der dækker alle grundlæggende patientoplysninger, sygehistorie og interaktioner med din praksis såvel som andre mundtlige sundhedspersonale. Følgende er en mere dybdegående diskussion af to aspekter af patientjournalen: fremskridt noter og medicinske og dental historier.
fremskridt noter
fremskridt noter er et kritisk aspekt af patientens rekord. Fordi de er afgørende for behandlingskontinuitet, skal fremskridtsnotater udfyldes under eller umiddelbart efter hvert besøg og skal gennemgås og godkendes af den behandlende kliniker. Det krævede detaljeringsniveau er både patient-og behandlingsspecifikt; imidlertid, alle fremskridtsnotater skal indeholde:
- behandlingsdatoen
- en kortfattet, men fuldstændig beskrivelse af alle leverede tjenester
- den behandlende klinikers identitet
- materialerne og metoderne, inklusive typen, mængden og resultatet af eventuelle anvendte anæstetika
- røntgenbilleder eksponeret, og hvad de afslørede
- alle anbefalinger, råd og anbefalinger eventuelle diskussioner om mulige komplikationer eller resultater.
medicinsk og dental historie
for at give mulighed for levering af sikker tandpleje skal tandlæger sikre, at alle nødvendige og relevante medicinske oplysninger indhentes, inden behandlingen påbegyndes. Medicinske og dental historier skal indsamles på en systematisk måde, registrering af patientens nuværende helbredstilstand og eventuelle alvorlige sygdomme, tilstande eller tidligere bivirkninger, der kan informere den kliniske ledelse.
patientdiagrammet skal ligeledes indeholde en notation af enhver signifikant tandhistorie, f. eks. en vurdering af kariesrisiko og periodontal sundhed. Hver patient er unik, og tandhistorien skal overvejes sammen med den kliniske undersøgelse ved planlægning og sekventering af tandpleje.
yderligere aspekter af patientdiagrammet at overveje og holde øje med:
optegnelser og tredjepartsbetalere
Tandjournaler er også bevis for det udførte arbejde og kan være nødvendigt for at få betalt (f.eks. af forsikringsselskaber). Hvis diagrammet ikke berettiger det indsendte krav, kan et forsikringsselskab nægte betaling eller kræve refusion. Dette vil helt sikkert føre til en forstyrret patient, og hvis der er en alvorlig uoverensstemmelse mellem fremskridtsnotaterne og det indsendte lovforslag, kan der være mistanke om svig. I disse situationer kan forsikringsselskaber revidere dine poster eller endda rapportere dig til kollegiet. At holde gode optegnelser hjælper med at undgå denne unødvendige stress. Eksempel:
- datoen, hvor tjenesten blev leveret, og koden skal være i overensstemmelse med den registrerede behandling
- en kompliceret ekstraktion er ikke noget, der var vanskeligt, snarere indikerer det, at en klap blev hævet og/eller tanden blev skåret
- en PFM-krone skal have en laboratoriekvittering, der bekræfter de anvendte materialer. Hvis du giver en krone og ved et uheld sender koden til en PFM, kan du blive anklaget for forsikringssvindel eller overbilling.
aldrig, aldrig med tilbagevirkende kraft ændre patientdiagrammet.
for at undgå påstande om manipulation bør fejl eller forkerte oplysninger aldrig slettes eller fjernes fra diagrammet. I stedet skal de slås ud på en sådan måde, at den oprindelige notation stadig kan læses. Elektroniske optegnelser skal efterlade et revisionsspor, der opnår det samme resultat. Sene poster skal tydeligt markeres som sådan. Under ingen omstændigheder bør en kliniker tilføje eller rette en patients diagram efter at have modtaget et krav om erstatning eller meddelelse om retssager. Enhver ændring, der foretages på denne baggrund, vil blive opfattet som selvbetjenende, måske endda svigagtig.
Hvad skal jeg give patienter, når de anmoder om deres “Diagram”?
patienter har lovligt ret til at få adgang til deres komplette tandlægejournaler, og efter anmodning skal tandkontoret give patienten en kopi af alle anmodede poster rettidigt. Dette inkluderer optegnelser udarbejdet af andre læger, som tandlægen muligvis har modtaget. Uanset om du leverer posterne direkte til patienten eller overfører dem til en anden kliniker, som en generel praksis, bør du ikke lade de originale filer være ude af din kontrol. Den fysiske kopi af originale tandlægejournaler (hvis de opbevares i papirkopi) tilhører den sundhedsudbyder, der oprettede den.
hvor længe skal vi holde tandjournaler?
generelt skal kliniske og økonomiske poster samt røntgenbilleder, konsultationsrapporter og recept på lægemidler og laboratorier opretholdes i mindst ti år efter datoen for den sidste post i patientens journal. I tilfælde af en mindreårig skal disse optegnelser opbevares i mindst ti år efter den dag, hvor patienten nåede atten år.
når ting går galt, er gode optegnelser din bedste ven.
ud over patientpleje er tandjournalen vigtig, fordi den kan bruges som bevis i retten eller i en lovgivningsmæssig handling for at fastlægge den diagnostiske analyse, der blev udført, og hvilken behandling der blev givet til patienten. En kvalitet dental rekord kan bruges til at reagere på en patient klage, til forsvar for påstande om fejlbehandling, eller at retfærdiggøre behandling i tilfælde af en revision af en tredjepart payor. I alle disse scenarier vil oplysninger, der findes i posten, hjælpe med at demonstrere, at diagnosen og behandlingen var rimelig og i overensstemmelse med de relevante standarder for pleje. Hvis patientdiagrammet er sparsomt eller ikke-eksisterende, overlades beslutningstageren til at vurdere parternes troværdighed, vel vidende at klinikeren var uagtsom (i det mindste) i hans eller hendes journalføringsopgaver.