a pandemia de COVID-19 e o consequente aumento dos serviços de Telessaúde dos pacientes destacaram a importância de manter registros completos e precisos.
a retenção de registros de pacientes bem conservados ajuda os profissionais médicos e odontológicos a garantir a continuidade dos cuidados e a proteger contra quaisquer futuras reivindicações de responsabilidade profissional. A disponibilidade de registros precisos também fornece proteção contra reclamações do Conselho de licenciamento e consultas de revisão por pares e pode ajudar ao responder a investigações por agências governamentais de Conformidade. O potencial para auditorias de faturamento pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid ou pagadores comerciais de terceiros fornece mais motivação para criar—e armazenar-documentação completa.
as informações a seguir podem orientar os provedores no desenvolvimento de políticas de retenção de registros.
base para manter registros médicos e odontológicos
a razão mais importante para manter registros médicos e odontológicos é fornecer informações sobre o atendimento de um paciente a outros profissionais de saúde. Um registro preciso de queixas, sinais e sintomas de um indivíduo derivados de um exame físico cuidadoso, quaisquer diagnósticos diferenciais e o plano de tratamento ajuda a otimizar o bem-estar do paciente e promover uma continuidade mais eficaz do cuidado.
os registros dos pacientes também servem a outras funções vitais. Por exemplo, as auditorias de faturamento exigem documentação clara demonstrando necessidade médica ou odontológica e a natureza e o escopo dos serviços prestados.
outra justificativa importante é que um registro bem documentado aumenta o suporte à defesa do provedor no caso de uma ação por negligência. As inscrições feitas no registro no ou próximo momento do evento são consideradas evidências altamente confiáveis em procedimentos judiciais subsequentes. As notas de registro e progresso—evidência chave em uma ação de responsabilidade profissional—são fundamentais para ajudar a atualizar as lembranças do provedor de eventos que podem ter ocorrido anos antes e para estabelecer fatos em um momento em que nenhum conflito ou outra motivação influenciou as circunstâncias em questão.
sem o registro do paciente, um profissional médico ou odontológico pode não ser capaz de mostrar que o tratamento era apropriado e que atendia ao padrão de atendimento. Simplesmente confiar no testemunho do praticante de hábito geral e prática para mostrar que o padrão de atendimento foi atendido—sem documentação de apoio para estabelecer o tratamento que foi prestado—muitas vezes não consegue convencer um júri de que o tratamento que o paciente recebeu era consistente com os padrões profissionais.
registros médicos e odontológicos também são importantes para estabelecer a qualidade dos cuidados prestados no caso de um conselho de licenciamento profissional ou inquérito de revisão por pares. As queixas dos pacientes geralmente se baseiam na lembrança equivocada de eventos de um indivíduo ou na falha em entender o curso do tratamento ou as consequências adversas envolvidas na disputa. Com acesso a registros de pacientes, alegações frívolas podem ser prontamente resolvidas—frequentemente antes que um processo administrativo formal seja iniciado.
Lei Federal, Lei Estadual e jurisprudência
as leis federais impõem requisitos obrigatórios de retenção de registros em instalações médicas e consultórios médicos e odontológicos. As condições de participação do Medicare,por exemplo, exigem que os hospitais mantenham registros por cinco anos (seis anos para hospitais de acesso Crítico), 1 enquanto a OSHA exige que o empregador mantenha registros por 30 anos para funcionários expostos a substâncias tóxicas e agentes nocivos.2
legislação Federal como HIPAA e HITECH também adicionaram novos requisitos para registros médicos e odontológicos. Os regulamentos de privacidade da HIPAA, por exemplo, exigem que os documentos criados em conformidade com a regra de Privacidade, como políticas, procedimentos e contas de divulgações,sejam retidos por seis anos a partir da criação do documento, 3 que segue o estatuto federal de limitações para penalidades civis.4
as profissões de saúde foram regulamentadas principalmente pelos estados e não por uma agência federal de supervisão. Como resultado, as leis e regulamentos de retenção de registros diferem de Estado para estado, por isso é importante verificar e seguir os requisitos do estado.
as Políticas de retenção de registros não devem basear-se apenas no estatuto de limitações do estado. Isso ocorre porque a jurisprudência em várias jurisdições pode estender o tempo permitido para o paciente realizar uma ação por negligência. Um exemplo dessa situação é quando um paciente não poderia ter descoberto que as lesões foram causadas por irregularidades dentro do prazo legal.
os planos de saúde contratados também podem afetar o tempo que os registros devem ser mantidos. Seu advogado, Conselho Estadual de licenciamento ou associação profissional podem fornecer informações específicas sobre os requisitos do estado.
políticas e recomendações do Conselho e da Associação
quando as leis estaduais ou federais silenciam a retenção de registros, os conselhos de licenciamento profissional podem fornecer políticas ou recomendações sobre quanto tempo um provedor deve manter registros.
por exemplo, o Colorado Medical Board Policy 40-07 recomenda a retenção de registros médicos por um mínimo de sete anos após a última data de tratamento para um adulto e por sete anos após um menor ter atingido a maioridade, ou idade 25. Na Califórnia, onde não existe nenhum requisito legal, a California Medical Association concluiu que, embora um período de retenção de pelo menos 10 anos possa ser suficiente, todos os registros médicos devem ser mantidos indefinidamente ou, em alternativa, por 25 anos.5
The Doctors Company Recommendations
uma vez que um registro foi destruído, é difícil—se não impossível-defender um caso. Incentivamos os profissionais médicos e odontológicos a consultar seu advogado sobre como a lei nas jurisdições relevantes para sua prática foi interpretada pelo sistema judicial.
você deve seguir as diretrizes ou leis específicas do seu estado. Onde não existe nenhum requisito legal, a The Doctors Company recomenda o seguinte para manter registros médicos e odontológicos:
- pacientes adultos, 10 anos a partir da data em que o paciente foi visto pela última vez.
- pacientes menores, 28 anos a partir da data de nascimento.
- pacientes falecidos, cinco anos a partir da data do óbito.
Verifique quaisquer acordos de assistência gerenciada assinados ou planos de saúde contratados para garantir o cumprimento dos Requisitos de retenção de registros desses acordos. Por exemplo, os planos de cuidados gerenciados do Medicare exigem que os provedores mantenham registros por 10 anos.
os registros dos pacientes, sejam em papel ou eletrônicos, devem ser mantidos em um formato compatível com HIPAA. Se estiver usando um serviço comercial, os registros devem ser armazenados com uma empresa de armazenamento de documentos respeitável. Muitas empresas oferecem métodos alternativos para gerenciamento de documentos em papel, como digitalização e armazenamento eletrônico, e podem oferecer armazenamento de registros eletrônicos anteriores quando os formatos de software mudam. Armazenar registros fechados ou arquivados em uma residência ou em um computador doméstico coloca os registros em risco de danos causados por incêndio, inundação (ou outros desastres relacionados ao clima), vermes, perda devido a roubo ou acesso não autorizado.
se um provedor optar por destruir os registros clínicos após o período de retenção necessário, a confidencialidade não deve ser comprometida. Use um serviço de destruição de registros que garanta um método de destruição de registros que não permita mais acesso às informações. Os registros destruídos devem ser listados em um log com a data de destruição.
Quais Registros Você Deve Manter?
reter todos os registros que refletem os cuidados clínicos prestados a um paciente, incluindo notas de provedor, notas de enfermeiros, testes de diagnóstico, listas de medicamentos, fotos, vídeos, filmes de raios-X, gravações de ECG, tiras de monitoramento fetal e/ou modelos/moldes dentários. Além disso, os registros de outros provedores que estão diretamente relacionados aos seus cuidados e são mantidos como uma parte regular do seu gráfico devem ser mantidos pelo mesmo período em que você mantém seus próprios registros. Isso é especialmente verdadeiro se você confiou em qualquer um dos registros ou informações anteriores ao tomar decisões clínicas.
revise as contas dos pacientes para qualquer referência aos cuidados prestados. Por exemplo, revise um projeto de lei para determinar se ele mostra um exame limitado ou um exame completo com testes de diagnóstico obtidos ou solicitados. Se o documento de faturamento mostrar que o cuidado foi fornecido, pode ser do seu interesse manter a conta enquanto você mantiver o registro. Caso contrário, mantenha a conta pelo mesmo período de tempo que outros registros comerciais e de acordo com os requisitos federais e estaduais de imposto de renda.
armazenar registros de pacientes para o tempo recomendado pode gerar uma despesa financeira para o Provedor ou prática. Dada a importância dos registros para garantir a continuidade do cuidado e defender ações de negligência, no entanto, é vital garantir que os registros permaneçam disponíveis.
- 42 CFR § 482.24(b)(1) e 42 CFR § 485.638(c).
- 29 CFR § 1910.1020(d) (1).
- 45 CFR § 164.530(j) (2).
- 42 CFR Parte 1003.132
- retenção de prontuários, Documento #4005, CMA On-Call, org.
as diretrizes sugeridas aqui não são regras, não constituem aconselhamento jurídico e não garantem um resultado bem-sucedido. A decisão final sobre a adequação de qualquer tratamento deve ser tomada por cada prestador de cuidados de saúde, considerando as circunstâncias da situação individual e de acordo com as leis da jurisdição em que o cuidado é prestado.
J12991 07/21