Avant même que la Loi sur les soins abordables ne devienne loi, environ 90% de la conversation et des critiques à son égard portaient sur la couverture. On a peu parlé de sa capacité à contrôler les coûts.
Le 23 mars, le neuvième anniversaire du passage de l’ACA, offre une bonne occasion d’examiner son héritage sur le contrôle des coûts — un héritage qui mérite d’être au premier plan, pas relégué à l’arrière-plan derrière les échanges, l’expansion de Medicaid et les exigences de travail.
Un mois après l’adoption de l’ACA, le Bureau de l’actuaire du Ministère de la Santé et des Services sociaux a projeté son impact financier dans un rapport intitulé « Estimated Financial Effects of the ‘Patient Protections and Affordable Care Act’, tel que modifié. »Le responsable des dossiers officiels du gouvernement a estimé que les coûts des soins de santé dans le cadre de l’ACA atteindraient 4,14 billions de dollars par an en 2017 et constitueraient 20,2% du produit intérieur brut (PIB).
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Avance rapide jusqu’en décembre 2018, lorsque ce même bureau a publié le tableau officiel des dépenses de santé en 2017. L’essentiel: cumulativement de 2010 à 2017, l’ACA a réduit les dépenses de soins de santé d’un total de 2,3 billions de dollars.
Rien qu’en 2017, les dépenses de santé ont été inférieures de 650 milliards de dollars aux prévisions et ont maintenu les dépenses de santé sous 18 % du PIB, soit un peu plus qu’en 2010 lorsque l’ACA a été adoptée. Il a fait tout cela tout en élargissant la couverture santé à plus de 20 millions d’Américains auparavant non assurés.
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Par rapport aux projections de 2010, le projet de loi sur l’assurance—maladie du gouvernement en 2017 était de 10% (70 milliards de dollars) de moins, et les dépenses pour Medicaid et le Programme d’assurance maladie pour enfants étaient de 250 milliards de dollars en dessous des attentes (en partie — mais seulement en partie – en raison de l’incapacité de certains États à étendre le programme). L’actuaire avait prédit en 2010 que l’assurance parrainée par l’employeur coûterait 1,21 billion de dollars en 2017, mais elle s’est chiffrée à 1,04 billion de dollars, soit une différence de 170 milliards de dollars pour cette année-là.
Autrement dit, les dépenses en soins de santé en 2017 étaient de 2 000 $ de moins par personne que prévu. Et pour les 176 millions d’Américains qui ont une assurance privée parrainée par un employeur, leurs primes inférieures étaient en moyenne d’un peu moins de 1 000 $ par personne.
Barack Obama s’est engagé en campagne et en tant que président à signer un projet de loi sur les soins de santé qui abaissait les primes d’assurance maladie familiale de 2 500 $. Les politiciens conservateurs et les experts se sont vertement moqués de lui. Pourtant, l’ACA a plus que tenu cette promesse, économisant environ 4 000 $ par famille. Et ces primes de soins de santé plus faibles contribuent probablement à la hausse récente des salaires des travailleurs.
L’une des raisons pour lesquelles l’énorme succès de l’ACA en matière de contrôle des coûts n’est pas apprécié est que personne ne ressent la différence entre les projections et la réalité. Ce qui aurait pu arriver est intangible. Tout ce que nous ressentons, c’est ce qui se passe réellement.
Au moins trois tendances font qu’il est difficile pour les Américains d’apprécier ces coûts plus bas. Premièrement, les employeurs imposent une plus grande part du coût de l’assurance maladie aux employés. La part des cotisations maladie des employés a augmenté de 32% depuis 2012, tandis que la part de l’employeur n’a augmenté que de 14%. Deuxièmement, les prix des médicaments augmentent et les Américains trouvent des prix de plus en plus onéreux pour eux. Troisièmement, de plus en plus d’Américains sont inscrits à des plans de santé à franchise élevée. Pour eux, une franchise de 2 000 $ ou 3 000 deduc est stressante même s’ils ne la paient jamais réellement.
Pourquoi les dépenses de santé ont-elles augmenté plus lentement que prévu? Personne n’est tout à fait sûr. Mais une chose est certaine: La lente croissance des coûts des soins de santé en 2017 n’est pas due à la Grande récession de 2008. Nous sommes maintenant dans la deuxième plus longue reprise économique de l’histoire américaine – huit ans et une croissance économique continue. Si la Grande Récession a eu un impact sur les coûts des soins de santé, elle est révolue depuis longtemps. Il est possible que les régimes à franchise élevée aient contribué en encourageant les gens à ne pas utiliser autant de services et à acheter des soins.
Par conséquent, l’explication la plus probable doit être l’ACA. Il a changé la façon dont les médecins et les hôpitaux sont payés, se déplaçant vers des paiements plus basés sur la valeur. Il fallait réduire les réadmissions inutiles et coûteuses et encourager une refonte efficace des soins. Et cela a incité le secteur privé — assureurs et employeurs — à essayer ses propres réformes de paiement, telles que la tarification de référence, pour contrôler les coûts. En effet, les dernières données suggèrent un réel ralentissement de l’utilisation des services de santé. Il faudra encore quelques années aux économistes de la santé pour trier tous les facteurs contributifs.
L’ACA a contribué à infléchir la courbe des coûts. Mais nous ne devons pas nous reposer sur ce succès d’économies de 650 milliards de dollars. Nous pouvons faire plus.
Les décideurs ont de plus en plus compris que les prix élevés sont le principal facteur de croissance du coût des soins de santé. Nous devons limiter les prix, et il existe plusieurs bonnes options pour le faire. Le premier sur la liste doit être la réglementation des prix des médicaments. Nous dépensons environ 56% de plus que les autres pays développés en médicaments. Nous avons besoin de négociations nationales — et pas seulement de l’assurance—maladie – sur le prix des médicaments, que d’autres pays ont largement utilisées.
Deuxièmement, le Congrès pourrait limiter les prix que les hôpitaux peuvent facturer aux assureurs privés à 140% de ce que l’assurance-maladie facture. Cela éviterait les prix exorbitants exigés par les systèmes hospitaliers lorsque leur levier de négociation est renforcé par la création de monopoles locaux.
Troisièmement, nous pourrions introduire des appels d’offres concurrentiels pour les régimes Medicare Advantage. Ce sont les régimes d’assurance privés auxquels les bénéficiaires de l’assurance-maladie peuvent choisir de s’inscrire au lieu de l’assurance-maladie traditionnelle. Ils représentent maintenant un tiers des inscrits à l’assurance-maladie et représentent la partie de l’assurance-maladie qui connaît la croissance la plus rapide. Au lieu de demander à l’assurance-maladie de fixer la prime de référence qu’elle paiera, nous devrions permettre aux assureurs de fixer leurs primes et d’être compétitifs sur le marché.
D’autres politiques de contrôle des prix comprennent une application antitrust accrue des fusions et acquisitions d’hôpitaux de groupes de médecins, et l’imitation du Massachusetts en fixant un plafond public sur les augmentations des coûts de santé, en liant la croissance des coûts de santé à la croissance de l’économie de l’État, puis en faisant honte aux fournisseurs ou aux payeurs qui dépassent la limite.
Malgré des critiques constantes et des sabotages occasionnels, la Loi sur les soins abordables a réussi à élargir la couverture d’assurance maladie — même si elle incluait des personnes souffrant de maladies préexistantes – et à contrôler les coûts des soins de santé. Nous devons nous appuyer sur son énorme succès en matière de contrôle des coûts.
Ezekiel J. Emanuel, MD, est oncologue et vice-prévôt des initiatives mondiales, professeur d’université et président du Département d’éthique médicale et de politique de santé de l’Université de Pennsylvanie; et senior fellow au Center for American Progress. Il a travaillé à la Maison Blanche sur l’Affordable Care Act de 2009 à 2011. Son livre le plus récent est « Prescription for the Future » (PublicAffairs, 2017).