Conservation des dossiers médicaux et dentaires

La pandémie de COVID-19 et l’augmentation des services de télésanté des patients qui en a résulté ont mis en évidence l’importance de conserver des dossiers complets et exacts.

La conservation de dossiers de patients bien entretenus aide les professionnels de la santé et des soins dentaires à assurer la continuité des soins et à se protéger contre toute réclamation future en responsabilité professionnelle. La disponibilité de dossiers exacts offre également une protection contre les plaintes du conseil des licences et les demandes d’examen par les pairs et peut aider à répondre aux enquêtes des organismes gouvernementaux chargés de la conformité. Le potentiel d’audits de facturation par les Centers for Medicare et Medicaid Services ou les tiers payeurs commerciaux fournit une motivation supplémentaire pour créer — et stocker – une documentation complète.

Les renseignements suivants peuvent guider les fournisseurs dans l’élaboration de politiques de conservation des dossiers.

Base de la tenue des dossiers médicaux et dentaires

La raison la plus importante de la tenue des dossiers médicaux et dentaires est de fournir des informations sur les soins d’un patient à d’autres professionnels de la santé. Un enregistrement précis des plaintes, des signes et des symptômes d’une personne résultant d’un examen physique minutieux, de tout diagnostic différentiel et du plan de traitement aide à optimiser le bien-être du patient et à promouvoir une continuité des soins plus efficace.

Les dossiers des patients remplissent également d’autres fonctions vitales. Par exemple, les audits de facturation nécessitent une documentation claire démontrant la nécessité médicale ou dentaire et la nature et l’étendue des services fournis.

Une autre raison majeure est qu’un dossier bien documenté augmente le soutien à la défense du fournisseur en cas d’action pour faute professionnelle. Les inscriptions faites dans le dossier au moment ou à proximité de l’événement sont considérées comme des preuves hautement fiables dans les procédures judiciaires ultérieures. Le dossier et les notes de progrès — éléments de preuve clés dans une action en responsabilité professionnelle – sont essentiels pour aider à rafraîchir les souvenirs du fournisseur d’événements qui auraient pu se produire des années plus tôt et pour établir les faits à un moment où aucun conflit ou autre motivation n’a influencé les circonstances en cause.

Sans le dossier du patient, un professionnel de la santé ou des soins dentaires pourrait ne pas être en mesure de démontrer que le traitement était approprié et qu’il répondait aux normes de soins. Le simple fait de se fier au témoignage d’habitude et de pratique générale du praticien pour démontrer que la norme de soins a été respectée — sans documentation à l’appui pour établir le traitement qui a été rendu — ne parvient souvent pas à convaincre un jury que le traitement reçu par le patient était conforme aux normes professionnelles.

Les dossiers médicaux et dentaires sont également importants pour établir la qualité des soins rendus dans le cas d’une commission des licences professionnelles ou d’une enquête d’examen par les pairs. Les plaintes des patients sont souvent fondées sur un souvenir erroné des événements d’une personne ou sur une incapacité à comprendre le déroulement du traitement ou les conséquences néfastes du différend. Avec l’accès aux dossiers des patients, les allégations frivoles peuvent être facilement résolues — souvent avant qu’un processus administratif officiel ne soit lancé.

La loi fédérale, la loi de l’État et la jurisprudence

Les lois fédérales imposent des exigences de conservation des dossiers obligatoires aux établissements médicaux et aux cabinets médicaux et dentaires. Les Conditions de participation de l’Assurance-maladie, par exemple, exigent que les hôpitaux conservent des dossiers pendant cinq ans (six ans pour les hôpitaux à accès critique)1, tandis que l’OSHA exige qu’un employeur conserve des dossiers pendant 30 ans pour les employés qui ont été exposés à des substances toxiques et à des agents nocifs.2

Les lois fédérales telles que HIPAA et HITECH ont également ajouté de nouvelles exigences pour les dossiers médicaux et dentaires. La réglementation HIPAA sur la protection de la vie privée, par exemple, exige que les documents créés conformément à la Règle sur la protection de la vie privée, tels que les politiques, les procédures et la comptabilisation des divulgations, soient conservés pendant six ans à compter de la création du document3, ce qui suit le délai fédéral de prescription pour les sanctions civiles.4

Les professions de santé sont principalement réglementées par les États plutôt que par une agence fédérale de surveillance. Par conséquent, les lois et réglementations sur la conservation des enregistrements diffèrent d’un État à l’autre, il est donc important de vérifier et de respecter les exigences de l’État.

Les politiques de conservation des enregistrements ne doivent pas être basées uniquement sur le délai de prescription de l’État. En effet, la jurisprudence de diverses juridictions peut prolonger le délai accordé au patient pour intenter une action pour faute professionnelle. Un exemple de cette situation est lorsqu’un patient n’aurait pas pu découvrir que les blessures avaient été causées par un acte répréhensible dans le délai prévu par la loi.

Les régimes de soins de santé sous contrat peuvent également affecter la durée de conservation des dossiers. Votre avocat, votre conseil des licences d’État ou votre association professionnelle peuvent fournir des informations spécifiques sur les exigences de l’État.

Politiques et recommandations du Conseil d’administration et de l’Association

Lorsque les lois d’État ou fédérales sont muettes sur la conservation des dossiers, les conseils des licences professionnelles peuvent être en mesure de fournir des politiques ou des recommandations sur la durée de conservation des dossiers par un fournisseur.

Par exemple, la politique 40-07 du Conseil médical du Colorado recommande de conserver les dossiers médicaux pendant au moins sept ans après la dernière date de traitement pour un adulte et pendant sept ans après qu’un mineur a atteint l’âge de la majorité, ou l’âge de 25 ans. En Californie, où aucune exigence légale n’existe, la California Medical Association a conclu que, bien qu’une période de conservation d’au moins 10 ans puisse suffire, tous les dossiers médicaux devraient être conservés indéfiniment ou, à titre subsidiaire, pendant 25 ans.5

Recommandations de la Société des médecins

Une fois qu’un dossier a été détruit, il est difficile, voire impossible, de défendre un dossier. Nous encourageons les professionnels de la santé et des soins dentaires à consulter leur conseiller juridique sur la façon dont la loi dans les juridictions pertinentes à leur pratique a été interprétée par le système judiciaire.

Vous devez suivre les directives ou les lois spécifiques de votre État. Lorsqu’aucune exigence légale n’existe, The Doctors Company recommande ce qui suit pour la conservation des dossiers médicaux et dentaires:

• Patients adultes, 10 ans à compter de la date à laquelle le patient a été vu pour la dernière fois.
• Patients mineurs, 28 ans à compter de la date de naissance.
• Patients décédés, cinq ans à compter de la date du décès.

Vérifiez tous les accords de soins gérés signés ou les plans de soins de santé sous contrat pour vous assurer de la conformité avec les exigences de conservation des dossiers de ces accords. Par exemple, les régimes de soins gérés par Medicare exigent que les fournisseurs tiennent des dossiers pendant 10 ans.

Les dossiers des patients, qu’ils soient papier ou électroniques, doivent être conservés dans un format conforme à la norme HIPAA. Si vous utilisez un service commercial, les enregistrements doivent être stockés auprès d’une entreprise de stockage de documents réputée. De nombreuses entreprises proposent d’autres méthodes de gestion des documents papier, telles que la numérisation et le stockage électroniques, et peuvent offrir le stockage des enregistrements électroniques antérieurs lorsque les formats des logiciels changent. Le stockage des dossiers fermés ou archivés dans une résidence ou sur un ordinateur personnel expose les dossiers à un risque de dommages causés par un incendie, une inondation (ou d’autres catastrophes liées aux conditions météorologiques), la vermine, la perte due au vol ou un accès non autorisé.

Si un fournisseur choisit de détruire les dossiers cliniques après la période de conservation requise, la confidentialité ne doit pas être compromise. Utilisez un service de destruction de documents qui garantit une méthode de destruction de documents qui ne permet pas un accès supplémentaire aux informations. Les documents détruits doivent être inscrits sur un registre avec la date de destruction.

Quels Documents Devez-Vous Conserver?

Conservez tous les dossiers qui reflètent les soins cliniques prodigués à un patient, y compris les notes du fournisseur, les notes des infirmières, les tests diagnostiques, les listes de médicaments, les photos, les vidéos, les films radiographiques, les enregistrements ECG, les bandelettes de surveillance fœtale et / ou les modèles /moulages dentaires. De plus, les dossiers d’autres fournisseurs qui sont directement liés à vos soins et qui font régulièrement partie de votre dossier doivent être conservés pendant la même période que vous conservez vos propres dossiers. Cela est particulièrement vrai si vous vous êtes fié à l’un des enregistrements ou informations précédents lors de la prise de décisions cliniques.

Examinez les factures des patients pour toute référence aux soins fournis. Par exemple, examinez un projet de loi pour déterminer s’il présente un examen limité ou un examen complet avec des tests diagnostiques obtenus ou demandés. Si le document de facturation indique que des soins ont été fournis, il peut être dans votre intérêt de conserver la facture aussi longtemps que vous conservez le dossier. Sinon, conservez la facture pour la même durée que les autres documents commerciaux et conformément aux exigences fiscales fédérales et étatiques.

Le stockage des dossiers des patients pendant la durée recommandée peut générer une dépense financière pour le fournisseur ou le cabinet. Cependant, étant donné l’importance des dossiers pour assurer la continuité des soins et défendre les actions pour faute professionnelle, il est essentiel de s’assurer que les dossiers restent disponibles.