Retención de Registros Médicos y Dentales

La pandemia de COVID-19 y el aumento resultante de los servicios de telesalud para pacientes han puesto de relieve la importancia de conservar registros completos y precisos.

Conservar registros de pacientes bien mantenidos ayuda a los profesionales médicos y dentales a garantizar la continuidad de la atención y a protegerse contra cualquier reclamación de responsabilidad profesional futura. La disponibilidad de registros precisos también brinda protección contra las quejas de la junta de licencias y las consultas de revisión por pares, y puede ayudar a responder a las investigaciones de los organismos gubernamentales de cumplimiento. La posibilidad de auditorías de facturación por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o de terceros pagadores comerciales proporciona una mayor motivación para crear y almacenar documentación completa.

La siguiente información puede guiar a los proveedores en el desarrollo de políticas de retención de registros.

Base para Mantener Registros Médicos y Dentales

La razón más importante para mantener registros médicos y dentales es proporcionar información sobre la atención de un paciente a otros profesionales de la salud. Un registro preciso de las quejas, signos y síntomas que presenta un individuo derivados de un examen físico cuidadoso, cualquier diagnóstico diferencial y el plan de tratamiento ayuda a optimizar el bienestar del paciente y promover una continuidad de atención más efectiva.

Las historias clínicas de los pacientes también cumplen otras funciones vitales. Por ejemplo, las auditorías de facturación requieren documentación clara que demuestre la necesidad médica o dental y la naturaleza y el alcance de los servicios prestados.

Otra razón importante es que un registro bien documentado aumenta el soporte para la defensa del proveedor en caso de una acción por negligencia. Las entradas que consten en el expediente en el momento de los hechos o en fechas próximas se consideran pruebas muy fiables en procedimientos judiciales posteriores. El registro y las notas de progreso—evidencia clave en una acción de responsabilidad profesional—son fundamentales para ayudar a refrescar los recuerdos del proveedor de eventos que podrían haber ocurrido años antes y para establecer hechos en un momento en que ningún conflicto u otra motivación influyó en las circunstancias en cuestión.

Sin el registro del paciente, es posible que un profesional médico o dental no pueda demostrar que el tratamiento fue apropiado y que cumplió con el estándar de atención. El simple hecho de confiar en el testimonio del médico sobre el hábito y la práctica generales para demostrar que se cumplió el estándar de atención, sin documentación de respaldo para establecer el tratamiento que se prestó, a menudo no convence al jurado de que el tratamiento que el paciente recibió fue consistente con los estándares profesionales.

Los registros médicos y dentales también son importantes para establecer la calidad de la atención prestada en el caso de una junta de licencias profesionales o una consulta de revisión por pares. Las quejas de los pacientes a menudo se basan en el recuerdo equivocado de un individuo de los eventos o en una falta de comprensión del curso del tratamiento o las consecuencias adversas involucradas en la disputa. Con acceso a los registros de los pacientes, las denuncias frívolas pueden resolverse fácilmente, con frecuencia antes de que se inicie un proceso administrativo formal.

La Ley Federal, la Ley Estatal y la Jurisprudencia

Las leyes federales imponen requisitos obligatorios de retención de registros en las instalaciones médicas y las prácticas médicas y dentales. Las Condiciones de Participación de Medicare, por ejemplo, requieren que los hospitales conserven los registros durante cinco años (seis años para los hospitales de acceso crítico) 1,mientras que la OSHA requiere que un empleador conserve los registros durante 30 años para los empleados que han estado expuestos a sustancias tóxicas y agentes dañinos.2

La legislación federal como HIPAA y HITECH también ha agregado nuevos requisitos para los registros médicos y dentales. Las regulaciones de privacidad de la HIPAA, por ejemplo, requieren que los documentos creados de conformidad con la Regla de Privacidad, como las políticas, los procedimientos y la rendición de cuentas de las divulgaciones, se conserven durante seis años a partir de la fecha en que se creó el documento, 3 que sigue el estatuto federal de limitaciones para las sanciones civiles.4

Las profesiones de la salud han sido reguladas principalmente por los estados en lugar de por una agencia de supervisión federal. Como resultado, las leyes y regulaciones de retención de registros difieren de un estado a otro, por lo que es importante verificar y seguir los requisitos estatales.

Las políticas de retención de registros no deben basarse únicamente en el estatuto de limitaciones del estado. Esto se debe a que la jurisprudencia en varias jurisdicciones puede extender el tiempo permitido para que el paciente presente una acción por negligencia. Un ejemplo de esta situación es cuando un paciente no pudo haber descubierto que las lesiones fueron causadas por irregularidades dentro del plazo legal.

Los planes de atención médica contratados también pueden afectar la cantidad de tiempo que se deben conservar los registros. Su abogado, la junta estatal de licencias o la asociación profesional pueden proporcionar información específica sobre los requisitos estatales.

Políticas y Recomendaciones de Juntas y Asociaciones

Cuando las leyes estatales o federales no se refieren a la retención de registros, las juntas de licencias profesionales pueden proporcionar políticas o recomendaciones sobre cuánto tiempo debe mantener un proveedor los registros.

Por ejemplo, la Póliza 40-07 de la Junta Médica de Colorado recomienda conservar los registros médicos por un mínimo de siete años después de la última fecha de tratamiento para un adulto y por siete años después de que un menor haya alcanzado la mayoría de edad o la edad de 25 años. En California, donde no existe ningún requisito legal, la Asociación Médica de California concluyó que, si bien un período de retención de al menos 10 años puede ser suficiente, todos los registros médicos deben conservarse indefinidamente o, alternativamente, durante 25 años.5

Las Recomendaciones de la Compañía de Médicos

Una vez que se ha destruido un registro, es difícil, si no imposible, defender un caso. Alentamos a los profesionales médicos y dentales a consultar con su asesor legal sobre cómo el sistema judicial ha interpretado la ley en las jurisdicciones relevantes para su práctica.

Debe seguir las pautas o leyes específicas de su estado. Cuando no exista ningún requisito legal, The Doctors Company recomienda lo siguiente para conservar los registros médicos y dentales:

• Pacientes adultos, 10 años a partir de la fecha de la última visita al paciente.
• Pacientes menores de edad, 28 años a partir de la fecha de nacimiento.
• Pacientes fallecidos, cinco años a partir de la fecha de la muerte.

Verifique los acuerdos de atención administrada firmados o los planes de atención médica contratados para garantizar el cumplimiento de los requisitos de retención de registros de dichos acuerdos. Por ejemplo, los planes de atención administrada de Medicare requieren que los proveedores mantengan registros durante 10 años.

Las historias clínicas de los pacientes, ya sean en papel o electrónicas, deben mantenerse en un formato compatible con HIPAA. Si utiliza un servicio comercial, los registros deben almacenarse en una empresa de almacenamiento de documentos de buena reputación. Muchas empresas ofrecen métodos alternativos para la gestión de documentos en papel, como el escaneo y almacenamiento electrónicos, y pueden ofrecer almacenamiento de registros electrónicos anteriores cuando cambian los formatos de los programas informáticos. Almacenar registros cerrados o archivados en una residencia o en una computadora personal pone los registros en riesgo de daños por incendio, inundación (u otros desastres relacionados con el clima), alimañas, pérdida por robo o acceso no autorizado.

Si un proveedor opta por destruir los registros clínicos después del período de retención requerido, la confidencialidad no debe verse comprometida. Utilice un servicio de destrucción de registros que garantice un método de destrucción de registros que no permita un mayor acceso a la información. Los registros que se destruyan deben figurar en un registro con la fecha de destrucción.

¿Qué Registros Debe Conservar?

Conservar todos los registros que reflejen la atención clínica proporcionada a un paciente, incluidas las notas del proveedor, las notas de las enfermeras, las pruebas de diagnóstico, las listas de medicamentos, las fotos, los videos, las películas de rayos X, las grabaciones de ECG, las tiras de monitoreo fetal y/o los modelos/yesos dentales. Además, los registros de otros proveedores que están directamente relacionados con su atención y se mantienen como una parte regular de su tabla deben mantenerse durante el mismo período en que usted conserva sus propios registros. Esto es especialmente cierto si ha confiado en cualquiera de los registros o información anteriores al tomar decisiones clínicas.

Revise las facturas de los pacientes para cualquier referencia a la atención proporcionada. Por ejemplo, revise un proyecto de ley para determinar si muestra un examen limitado o un examen completo con pruebas de diagnóstico obtenidas o solicitadas. Si el documento de facturación muestra que se le proporcionó atención, puede ser de su mejor interés conservar la factura mientras conserve el registro. De lo contrario, conserve la factura por el mismo tiempo que otros registros comerciales y de acuerdo con los requisitos de impuestos sobre la renta federales y estatales.

Almacenar los registros de los pacientes durante el tiempo recomendado puede generar un gasto financiero para el proveedor o la consulta. Sin embargo, dada la importancia de los registros para garantizar la continuidad de la atención y defender las acciones por negligencia, es vital asegurarse de que los registros permanezcan disponibles.