Incluso antes de que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio se convirtiera en ley, alrededor del 90 por ciento de la conversación y las críticas sobre ella se referían a la cobertura. Poco se ha dicho sobre su capacidad para controlar los costes.
El 23 de marzo, el noveno aniversario de la aprobación de la ACA, presenta una buena oportunidad para examinar su legado en el control de costos, un legado que merece estar en primer plano, no relegado a un segundo plano detrás de los intercambios, la expansión de Medicaid y los requisitos de trabajo.
Un mes después de la aprobación de la ACA, la Oficina del Actuario del Departamento de Salud y Servicios Humanos proyectó su impacto financiero en un informe titulado «Efectos Financieros estimados de la ‘Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible’, en su forma enmendada.»El encargado del registro oficial del gobierno estimó que los costos de atención médica bajo la ACA alcanzarían los 4 4.14 billones por año en 2017 y constituirían el 20.2 por ciento del producto interno bruto (PIB).
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Avance rápido hasta diciembre de 2018, cuando esa misma oficina publicó la tabulación oficial de los gastos de atención médica en 2017. La conclusión: acumulativamente de 2010 a 2017, la ACA redujo el gasto en atención médica en un total de 2 2.3 billones.
Solo en 2017, los gastos de salud fueron 6 650 mil millones más bajos de lo proyectado, y mantuvieron el gasto de atención médica por debajo del 18 por ciento del PIB, básicamente un poco más de lo que estaba en 2010 cuando se aprobó la ACA. Hizo todo esto mientras expandía la cobertura de salud a más de 20 millones de estadounidenses que no tenían seguro médico.
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En comparación con las proyecciones de 2010, la factura de Medicare del gobierno en 2017 fue un 10 por ciento ($70 mil millones) menos, y el gasto en Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños fue la friolera de 2 250 mil millones por debajo de las expectativas (parcialmente, pero solo parcialmente, debido a que algunos estados no ampliaron el programa). El actuario había predicho en 2010 que el seguro patrocinado por el empleador costaría 1 1,21 billones en 2017, pero llegó a $1,04 billones, una diferencia de 1 170 mil millones para ese año.
Dicho de otra manera, el gasto en atención médica en 2017 fue de $2,000 menos por persona de lo que se proyectaba. Y para los 176 millones de estadounidenses que tienen seguros patrocinados por empleadores privados, sus primas más bajas promediaron poco menos de 1 1,000 por persona.
Barack Obama prometió en la campaña y como presidente que firmaría un proyecto de ley de atención médica que reduciría las primas del seguro de salud familiar en 2 2,500. Los políticos conservadores y los expertos se burlaban rotundamente de él. Sin embargo, la ACA ha cumplido con creces esa promesa, ahorrando alrededor de 4 4,000 por familia. Y estas primas de atención médica más bajas probablemente contribuyan al reciente aumento de los salarios de los trabajadores.
Una de las razones por las que el enorme éxito de ACA en el control de costos no se aprecia es que nadie experimenta la diferencia entre las proyecciones y la realidad. Lo que pudo haber pasado es intangible. Todo lo que sentimos es lo que realmente sucede.
Al menos tres tendencias hacen que sea difícil para los estadounidenses apreciar estos costos más bajos. En primer lugar, los empleadores están imponiendo una mayor parte del costo del seguro de salud a los empleados. La parte de las primas de salud de los empleados ha aumentado un 32 por ciento desde 2012, mientras que la parte del empleador ha aumentado solo un 14 por ciento. En segundo lugar, los precios de los medicamentos están aumentando y los estadounidenses están encontrando copagos cada vez más onerosos. En tercer lugar, cada vez más estadounidenses están inscritos en planes de salud con deducibles altos. Para ellos, un deducible de 2 2,000 o deductible 3,000 es estresante, incluso si nunca lo pagan.
¿Por qué los gastos de atención médica han aumentado más lentamente de lo previsto? Nadie está completamente seguro. Pero una cosa es cierta: El lento crecimiento de los costos de atención médica en 2017 no se debe a la Gran Recesión de 2008. Ahora estamos en la segunda recuperación económica más larga de la historia de Estados Unidos, ocho años y contando de crecimiento económico continuo. Si la Gran Recesión tuvo un impacto en los costos de atención médica, hace mucho que se fue. Es posible que los planes con deducibles altos contribuyeran alentando a las personas a no usar tantos servicios y comprar atención médica.
Por lo tanto, la explicación más probable tiene que ser la ACA. Cambió la forma en que se paga a los médicos y hospitales, cambiando hacia pagos más basados en el valor. Requería reducir las readmisiones costosas y derrochadoras y alentaba un rediseño eficiente de la atención. Y estimuló al sector privado — aseguradoras y empleadores — a intentar sus propias reformas de pago, como la fijación de precios de referencia, para controlar los costos. De hecho, los datos más recientes sugieren una desaceleración real en la utilización de los servicios de atención de la salud. Los economistas de la salud tardarán unos años más en resolver todos los factores que contribuyen.
El ACA ha ayudado a doblar la curva de costos. Pero no debemos apoyarnos en este éxito de ahorro de 650.000 millones de dólares. Podemos hacer más.
Los responsables de la formulación de políticas han llegado a comprender cada vez más que los precios altos son el mayor contribuyente al crecimiento del costo de la atención médica. Tenemos que controlar los precios, y hay varias buenas opciones para hacerlo. El primero en la lista debe ser la regulación de los precios de los medicamentos. Gastamos alrededor de un 56% más que otros países desarrollados en drogas. Necesitamos negociaciones nacionales — no solo de Medicare — sobre el precio de los medicamentos, que otros países han empleado con gran efecto.
En segundo lugar, el Congreso podría limitar los precios que los hospitales pueden cobrar a las aseguradoras privadas al 140 por ciento de lo que cobra Medicare. Esto evitaría los precios exorbitantes que exigen los sistemas hospitalarios cuando su poder de negociación se ve reforzado por la creación de monopolios locales.
En tercer lugar, podríamos introducir una licitación competitiva para los planes Medicare Advantage. Estos son los planes de seguro privados en los que los beneficiarios de Medicare pueden optar por inscribirse en lugar de Medicare tradicional. Ahora representan un tercio de los afiliados a Medicare y son la parte de Medicare de más rápido crecimiento. En lugar de que Medicare establezca la prima de referencia que pagará, deberíamos permitir que las aseguradoras establezcan sus primas y compitan en el mercado.
Otras políticas para controlar los precios incluyen una mayor aplicación antimonopolio de las fusiones y adquisiciones de grupos de médicos en hospitales, y emular a Massachusetts para establecer un límite público en los aumentos de los costos de salud, vincular el crecimiento de los costos de salud con el crecimiento de la economía estatal, y luego avergonzar a los proveedores o pagadores que exceden el límite.
A pesar de las críticas constantes y el sabotaje ocasional, la Ley de Cuidado de Salud Asequible ha ampliado con éxito la cobertura de seguro de salud, a pesar de que incluía a personas con afecciones preexistentes, y controló los costos de atención médica fuera de control. Tenemos que aprovechar su enorme éxito en el control de costos.
El Dr. Ezekiel J. Emanuel es oncólogo y vicerrector de iniciativas globales, profesor universitario y presidente del Departamento de Ética Médica y Políticas de Salud de la Universidad de Pensilvania; y miembro senior del Centro para el Progreso Americano. Trabajó en la Casa Blanca en la Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2009 a 2011. Su libro más reciente es «Prescripción para el futuro» (PublicAffairs, 2017).