Noch bevor das Affordable Care Act in Kraft trat, ging es in etwa 90 Prozent der Gespräche und Kritikpunkte um die Deckung. Über seine Fähigkeit, die Kosten zu kontrollieren, wurde wenig gesagt.
Der 23. März, der neunte Jahrestag der Verabschiedung des ACA, bietet eine gute Gelegenheit, sein Vermächtnis zur Kostenkontrolle zu untersuchen — ein Vermächtnis, das es verdient, im Vordergrund zu stehen und nicht in den Hintergrund der Börsen, der Medicaid-Expansion und der Arbeitsanforderungen zu treten.
Einen Monat nach Verabschiedung des ACA projizierte das Amt des Aktuars des Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste seine finanziellen Auswirkungen in einem Bericht mit dem Titel „Geschätzte finanzielle Auswirkungen des Gesetzes über Patientenschutz und erschwingliche Pflege“ in der geänderten Fassung.“ Der offizielle Rekordhalter der Regierung schätzte, dass die Gesundheitskosten im Rahmen des ACA 2017 4,14 Billionen US-Dollar pro Jahr erreichen und 20,2 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) ausmachen würden.
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Schneller Vorlauf bis Dezember 2018, als dasselbe Büro die offizielle Tabelle der Gesundheitsausgaben im Jahr 2017 veröffentlichte. Das Fazit: Kumulativ von 2010 bis 2017 reduzierte der ACA die Ausgaben für das Gesundheitswesen um insgesamt 2,3 Billionen US-Dollar.
Allein im Jahr 2017 waren die Gesundheitsausgaben um 650 Milliarden US—Dollar niedriger als prognostiziert und hielten die Gesundheitsausgaben unter 18 Prozent des BIP – im Grunde ein bisschen mehr als 2010, als das ACA verabschiedet wurde. All dies geschah, während die Krankenversicherung auf mehr als 20 Millionen zuvor nicht versicherte Amerikaner ausgeweitet wurde.
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Im Vergleich zu den Prognosen von 2010 war die Medicare—Rechnung der Regierung im Jahr 2017 um 10 Prozent (70 Milliarden US—Dollar) geringer, und die Ausgaben für Medicaid und das Kinderkrankenversicherungsprogramm lagen satte 250 Milliarden US-Dollar unter den Erwartungen (teilweise – aber nur teilweise – aufgrund des Versagens einiger Staaten, das Programm zu erweitern). Der Aktuar hatte im Jahr 2010 vorausgesagt, dass die vom Arbeitgeber gesponserte Versicherung im Jahr 2017 1,21 Billionen US-Dollar kosten würde, aber es kam auf 1,04 Billionen US-Dollar, eine Differenz von 170 Milliarden US-Dollar für dieses Jahr.
Anders ausgedrückt, waren die Gesundheitsausgaben im Jahr 2017 um 2.000 US-Dollar pro Person geringer als prognostiziert. Und für die 176 Millionen Amerikaner, die eine private, vom Arbeitgeber gesponserte Versicherung haben, betrugen ihre niedrigeren Prämien durchschnittlich knapp 1.000 US-Dollar pro Person.
Barack Obama versprach im Wahlkampf und als Präsident, dass er ein Gesundheitsgesetz unterzeichnen würde, das die Prämien für Familienversicherungen um 2.500 US-Dollar senkte. Konservative Politiker und Experten verspotteten ihn rundweg. Dennoch hat der ACA dieses Versprechen mehr als erfüllt und etwa 4.000 US-Dollar pro Familie eingespart. Und diese niedrigeren Gesundheitsprämien tragen wahrscheinlich zum jüngsten Anstieg der Löhne der Arbeitnehmer bei.
Ein Grund, warum der enorme Erfolg des ACA bei der Kostenkontrolle nicht gewürdigt wird, ist, dass niemand den Unterschied zwischen Projektionen und Realität erlebt. Was hätte passieren können, ist immateriell. Alles, was wir fühlen, ist das, was tatsächlich passiert.
Mindestens drei Trends machen es den Amerikanern schwer, diese niedrigeren Kosten zu schätzen. Erstens drängen die Arbeitgeber den Arbeitnehmern mehr Kosten für die Krankenversicherung auf. Der Anteil der Arbeitnehmer an den Krankenkassenprämien ist seit 2012 um 32 Prozent gestiegen, während der Arbeitgeberanteil nur um 14 Prozent gestiegen ist. Zweitens steigen die Medikamentenpreise und die Amerikaner finden Copays für sie immer belastender. Drittens sind immer mehr Amerikaner in hoch abzugsfähigen Gesundheitsplänen eingeschrieben. Für sie ist ein $ 2.000 oder $ 3.000 Selbstbehalt stressig, auch wenn sie es nie wirklich bezahlen.
Warum sind die Gesundheitsausgaben langsamer gestiegen als prognostiziert? Niemand ist sich ganz sicher. Aber eines ist sicher: Das langsame Wachstum der Gesundheitskosten im Jahr 2017 ist nicht auf die Große Rezession von 2008 zurückzuführen. Wir befinden uns jetzt in der zweitlängsten wirtschaftlichen Erholung in der amerikanischen Geschichte – acht Jahre und Zählen des kontinuierlichen Wirtschaftswachstums. Wenn die Große Rezession Auswirkungen auf die Gesundheitskosten hatte, ist sie längst vorbei. Es ist möglich, dass Pläne mit hohem Selbstbehalt dazu beigetragen haben, die Menschen dazu zu ermutigen, nicht so viele Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen und für die Pflege einzukaufen.
Daher muss die wahrscheinlichste Erklärung der ACA sein. Es veränderte die Bezahlung von Ärzten und Krankenhäusern und verlagerte sich in Richtung wertorientierterer Zahlungen. Es erforderte die Reduzierung verschwenderischer und teurer Rückübernahmen und förderte eine effiziente Neugestaltung der Versorgung. Und es spornte den privaten Sektor – Versicherer und Arbeitgeber — an, ihre eigenen Zahlungsreformen wie Referenzpreise zu versuchen, um die Kosten zu kontrollieren. In der Tat deuten die neuesten Daten auf eine echte Verlangsamung der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten hin. Gesundheitsökonomen werden noch einige Jahre brauchen, um alle beitragenden Faktoren zu klären.
Der ACA hat dazu beigetragen, die Kostenkurve zu biegen. Aber wir sollten uns nicht auf diesem 650-Milliarden-Dollar-Sparerfolg ausruhen. Wir können mehr tun.
Die politischen Entscheidungsträger haben zunehmend verstanden, dass hohe Preise den größten Beitrag zum Anstieg der Gesundheitskosten leisten. Wir müssen die Preise zügeln, und es gibt mehrere gute Möglichkeiten, dies zu tun. An erster Stelle auf der Liste muss die Regulierung der Arzneimittelpreise stehen. Wir geben etwa 56 Prozent mehr als andere Industrieländer für Drogen aus. Wir brauchen nationale — nicht nur Medicare – Verhandlungen über Arzneimittelpreise, die andere Länder mit großem Erfolg durchgeführt haben.
Zweitens könnte der Kongress die Preise, die Krankenhäuser privaten Versicherern in Rechnung stellen können, auf 140 Prozent der Medicare-Gebühren beschränken. Dies würde die exorbitanten Preise verhindern, die Krankenhaussysteme verlangen, wenn ihre Verhandlungsmacht durch die Schaffung lokaler Monopole erhöht wird.
Drittens könnten wir eine Ausschreibung für Medicare Advantage-Pläne einführen. Dies sind die privaten Versicherungspläne, die Medicare-Empfänger anstelle der traditionellen Medicare einschreiben können. Sie machen jetzt ein Drittel der Medicare-Teilnehmer aus und sind der am schnellsten wachsende Teil von Medicare. Anstatt Medicare die Benchmark-Prämie festlegen zu lassen, die es zahlen wird, sollten wir den Versicherern erlauben, ihre Prämien festzulegen und auf dem Markt zu konkurrieren.
Andere Maßnahmen zur Preiskontrolle umfassen eine verstärkte kartellrechtliche Durchsetzung von Krankenhausfusionen und -übernahmen von Ärztegruppen sowie die Nachahmung von Massachusetts bei der Festlegung einer öffentlichen Obergrenze für Gesundheitskostensteigerungen, die Verknüpfung des Wachstums der Gesundheitskosten mit dem Wachstum der staatlichen Wirtschaft und die anschließende Schande Anbieter oder Zahler, die die Grenze überschreiten.
Trotz ständiger Kritik und gelegentlicher Sabotage hat der Affordable Care Act den Krankenversicherungsschutz erfolgreich ausgeweitet — obwohl er Personen mit Vorerkrankungen umfasste – und die außer Kontrolle geratenen Gesundheitskosten kontrolliert. Wir müssen auf seinem enormen Erfolg bei der Kostenkontrolle aufbauen.
Ezekiel J. Emanuel, M.D., ist Onkologe und stellvertretender Propst für globale Initiativen, Universitätsprofessor und Vorsitzender der Abteilung für medizinische Ethik und Gesundheitspolitik an der Universität von Pennsylvania; und Senior Fellow am Center for American Progress. Von 2009 bis 2011 arbeitete er im Weißen Haus am Affordable Care Act. Sein jüngstes Buch ist „Prescription for the Future“ (PublicAffairs, 2017).