Die COVID-19-Pandemie und die daraus resultierende Zunahme der Telemedizindienste für Patienten haben die Bedeutung der Aufbewahrung vollständiger und genauer Aufzeichnungen hervorgehoben.
Die Aufbewahrung gut gepflegter Patientenakten hilft Ärzten und Zahnärzten, die Kontinuität der Versorgung sicherzustellen und vor zukünftigen Berufshaftpflichtansprüchen zu schützen. Die Verfügbarkeit genauer Aufzeichnungen bietet auch Schutz vor Beschwerden von Lizenzbehörden und Peer-Review-Anfragen und kann bei der Beantwortung von Untersuchungen durch staatliche Compliance-Agenturen hilfreich sein. Das Potenzial für Abrechnungsprüfungen durch die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste oder kommerzielle Drittzahler bietet eine weitere Motivation, eine vollständige Dokumentation zu erstellen und zu speichern.
Die folgenden Informationen können Anbieter bei der Entwicklung von Richtlinien zur Aufbewahrung von Datensätzen unterstützen.
Grundlage für die Führung von medizinischen und zahnärztlichen Aufzeichnungen
Der wichtigste Grund für die Führung von medizinischen und zahnärztlichen Aufzeichnungen besteht darin, anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe Informationen über die Versorgung eines Patienten zur Verfügung zu stellen. Eine genaue Aufzeichnung der Beschwerden, Anzeichen und Symptome einer Person, die sich aus einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung, Differentialdiagnosen und dem Behandlungsplan ergeben, trägt dazu bei, das Wohlbefinden des Patienten zu optimieren und eine effektivere Kontinuität der Versorgung zu fördern.
Patientenakten dienen auch anderen lebenswichtigen Funktionen. Rechnungsprüfungen erfordern beispielsweise eine eindeutige Dokumentation, aus der die medizinische oder zahnärztliche Notwendigkeit sowie Art und Umfang der erbrachten Leistungen hervorgehen.
Ein weiterer wichtiger Grund ist, dass eine gut dokumentierte Aufzeichnung die Unterstützung für die Verteidigung des Anbieters im Falle einer Fehlverhaltensklage erhöht. Einträge, die zum Zeitpunkt des Ereignisses oder in der Nähe des Ereignisses in das Protokoll aufgenommen wurden, gelten in späteren Gerichtsverfahren als äußerst zuverlässige Beweise. Die Aufzeichnungen und Fortschrittshinweise — wichtige Beweise in einer Berufshaftpflichtklage — sind entscheidend, um die Erinnerungen des Anbieters an Ereignisse aufzufrischen, die möglicherweise Jahre zuvor stattgefunden haben, und um Fakten zu einem Zeitpunkt zu schaffen, an dem kein Konflikt oder eine andere Motivation die fraglichen Umstände beeinflusst hat.
Ohne die Patientenakte kann ein Arzt oder Zahnarzt möglicherweise nicht nachweisen, dass die Behandlung angemessen war und dem Behandlungsstandard entsprach. Sich einfach auf das Zeugnis des Arztes über die allgemeine Gewohnheit und Praxis zu verlassen, um zu zeigen, dass der Standard der Pflege erfüllt wurde — ohne Belege für die erbrachte Behandlung —, kann eine Jury oft nicht davon überzeugen, dass die Behandlung, die der Patient erhielt, mit den professionellen Standards übereinstimmte.
Medizinische und zahnärztliche Aufzeichnungen sind auch wichtig, um die Qualität der Versorgung im Falle einer professionellen Lizenzkommission oder einer Peer-Review-Anfrage festzustellen. Patientenbeschwerden beruhen häufig auf einer falschen Erinnerung an Ereignisse oder auf einem Missverständnis des Behandlungsverlaufs oder der nachteiligen Folgen des Streits. Mit Zugang zu Patientenakten können leichtfertige Anschuldigungen leicht gelöst werden – häufig bevor ein formeller Verwaltungsprozess eingeleitet wird.
Bundesrecht, Landesrecht und Rechtsprechung
Bundesgesetze verpflichten medizinische Einrichtungen sowie Arzt- und Zahnarztpraxen zur Aufbewahrung von Aufzeichnungen. Die Medicare-Teilnahmebedingungen schreiben beispielsweise vor, dass Krankenhäuser fünf Jahre lang Aufzeichnungen aufbewahren müssen (sechs Jahre für Krankenhäuser mit kritischem Zugang)1, während die OSHA von einem Arbeitgeber verlangt, dass er 30 Jahre lang Aufzeichnungen über Mitarbeiter aufbewahrt, die toxischen Substanzen und Schadstoffen ausgesetzt waren.2
Bundesgesetze wie HIPAA und HITECH haben auch neue Anforderungen für medizinische und zahnärztliche Aufzeichnungen hinzugefügt. HIPAA-Datenschutzbestimmungen, beispielsweise, verlangen, dass Dokumente, die in Übereinstimmung mit der Datenschutzregel erstellt wurden, wie Richtlinien, Verfahren, und Abrechnungen von Offenlegungen, werden ab dem Zeitpunkt der Erstellung des Dokuments sechs Jahre lang aufbewahrt,3 Dies folgt der Verjährungsfrist des Bundes für zivilrechtliche Sanktionen.4
Die Gesundheitsberufe werden in erster Linie von den Ländern und nicht von einer Bundesaufsichtsbehörde reguliert. Infolgedessen unterscheiden sich die Gesetze und Vorschriften zur Aufbewahrung von Aufzeichnungen von Staat zu Staat, daher ist es wichtig, die staatlichen Anforderungen zu überprüfen und zu befolgen.
Richtlinien zur Aufbewahrung von Aufzeichnungen sollten nicht ausschließlich auf der staatlichen Verjährungsfrist basieren. Dies liegt daran, dass die Rechtsprechung in verschiedenen Gerichtsbarkeiten die zulässige Zeit für den Patienten verlängern kann, um eine Fehlverhaltensklage einzureichen. Ein Beispiel für diese Situation ist, wenn ein Patient nicht hätte entdecken können, dass die Verletzungen durch Fehlverhalten innerhalb des gesetzlichen Zeitrahmens verursacht wurden.
Vertraglich vereinbarte Gesundheitspläne können sich auch auf die Dauer der Aufbewahrung von Aufzeichnungen auswirken. Ihr Anwalt, staatliche Lizenzbehörde, oder Berufsverband kann spezifische Informationen über staatliche Anforderungen bereitstellen.
Vorstands- und Verbandsrichtlinien und -empfehlungen
Wenn staatliche oder bundesstaatliche Gesetze zur Aufbewahrung von Aufzeichnungen schweigen, können professionelle Lizenzierungsgremien möglicherweise Richtlinien oder Empfehlungen dazu abgeben, wie lange ein Anbieter Aufzeichnungen führen sollte.
Zum Beispiel empfiehlt die Colorado Medical Board Policy 40-07 die Aufbewahrung von Krankenakten für mindestens sieben Jahre nach dem letzten Behandlungstermin für einen Erwachsenen und für sieben Jahre, nachdem ein Minderjähriger die Volljährigkeit oder das 25. In Kalifornien, wo keine gesetzliche Verpflichtung besteht, kam die California Medical Association zu dem Schluss, dass eine Aufbewahrungsfrist von mindestens 10 Jahren ausreichend sein kann, alle medizinischen Aufzeichnungen jedoch auf unbestimmte Zeit oder alternativ für 25 Jahre aufbewahrt werden sollten.5
The Doctors Company Empfehlungen
Sobald ein Datensatz zerstört wurde, ist es schwierig — wenn nicht unmöglich —, einen Fall zu verteidigen. Wir ermutigen Mediziner und Zahnärzte, sich mit ihrem Rechtsbeistand darüber zu beraten, wie das Recht in den für ihre Praxis relevanten Gerichtsbarkeiten vom Justizsystem ausgelegt wurde.
Sie müssen die spezifischen Richtlinien oder Gesetze Ihres Staates befolgen. Wo keine gesetzliche Verpflichtung besteht, The Doctors Company empfiehlt Folgendes für die Aufbewahrung von medizinischen und zahnärztlichen Unterlagen:
- Erwachsene Patienten, 10 Jahre ab dem Datum, an dem der Patient zuletzt gesehen wurde.
- Minderjährige Patienten, 28 Jahre ab Geburtsdatum.
- Verstorbene Patienten, fünf Jahre nach dem Todesdatum.
Überprüfen Sie alle unterzeichneten Managed-Care-Vereinbarungen oder vertraglich vereinbarten Gesundheitspläne, um die Einhaltung der Aufbewahrungspflichten dieser Vereinbarungen sicherzustellen. Zum Beispiel verlangen Medicare Managed Care Pläne Anbieter Aufzeichnungen für 10 Jahre zu halten.
Patientenakten, ob in Papierform oder elektronisch, müssen in einem HIPAA-konformen Format geführt werden. Wenn Sie einen kommerziellen Dienst nutzen, sollten die Aufzeichnungen bei einem seriösen Dokumentenspeicherunternehmen gespeichert werden. Viele Unternehmen bieten alternative Methoden für die Papierdokumentenverwaltung an, z. B. elektronisches Scannen und Speichern, und bieten möglicherweise die Speicherung früherer elektronischer Aufzeichnungen an, wenn sich die Softwareformate ändern. Das Speichern geschlossener oder archivierter Aufzeichnungen in einer Residenz oder auf einem Heimcomputer birgt das Risiko von Schäden durch Feuer, Überschwemmung (oder andere wetterbedingte Katastrophen), Ungeziefer, Verlust durch Diebstahl oder unbefugten Zugriff.
Wenn ein Anbieter beschließt, klinische Aufzeichnungen nach Ablauf der erforderlichen Aufbewahrungsfrist zu vernichten, darf die Vertraulichkeit nicht beeinträchtigt werden. Verwenden Sie einen Datensatzvernichtungsdienst, der eine Methode zur Zerstörung von Datensätzen garantiert, die keinen weiteren Zugriff auf die Informationen zulässt. Zerstörte Datensätze sollten in einem Protokoll mit dem Datum der Zerstörung aufgeführt werden.
Welche Aufzeichnungen sollten Sie aufbewahren?
Bewahren Sie alle Aufzeichnungen auf, die die klinische Versorgung eines Patienten widerspiegeln, einschließlich Anbieternotizen, Notizen von Krankenschwestern, diagnostischen Tests, Medikamentenlisten, Fotos, Videos, Röntgenfilmen, EKG-Aufzeichnungen, fetalen Überwachungsstreifen und / oder Zahnmodellen / Abgüssen. Darüber hinaus sollten Aufzeichnungen von anderen Anbietern, die in direktem Zusammenhang mit Ihrer Pflege stehen und als regelmäßiger Bestandteil Ihres Diagramms gepflegt werden, für den gleichen Zeitraum aufbewahrt werden, in dem Sie Ihre eigenen Aufzeichnungen aufbewahren. Dies gilt insbesondere, wenn Sie sich bei klinischen Entscheidungen auf eine der vorherigen Aufzeichnungen oder Informationen verlassen haben.
Überprüfen Sie die Patientenrechnungen auf Hinweise auf die bereitgestellte Pflege. Überprüfen Sie beispielsweise eine Rechnung, um festzustellen, ob sie eine begrenzte Untersuchung oder eine vollständige Untersuchung mit erhaltenen oder angeforderten Diagnosetests enthält. Wenn aus dem Rechnungsbeleg hervorgeht, dass Pflege geleistet wurde, kann es in Ihrem besten Interesse sein, die Rechnung so lange aufzubewahren, wie Sie den Datensatz aufbewahren. Andernfalls bewahren Sie die Rechnung für die gleiche Zeit wie andere Geschäftsunterlagen und in Übereinstimmung mit den Einkommensteueranforderungen von Bund und Ländern auf.
Das Speichern von Patientenakten für die empfohlene Zeit kann einen finanziellen Aufwand für den Anbieter oder die Praxis verursachen. Angesichts der Bedeutung von Aufzeichnungen für die Gewährleistung der Kontinuität der Pflege und die Verteidigung gegen Fehlverhalten ist es jedoch wichtig, sicherzustellen, dass Aufzeichnungen verfügbar bleiben.
- 42 CFR § 482.24(b)(1) und 42 CFR § 485.638(c).
- 29 CFR § 1910.1020(d)(1).
- 45 CFR § 164.530(j)(2).
- 42 CFR Part 1003.132
- Aufbewahrung von Krankenakten, Dokument #4005, CMA auf Abruf, org.
Die hier vorgeschlagenen Richtlinien sind keine Regeln, stellen keine Rechtsberatung dar und gewährleisten kein erfolgreiches Ergebnis. Die endgültige Entscheidung über die Angemessenheit einer Behandlung muss von jedem Gesundheitsdienstleister unter Berücksichtigung der Umstände der individuellen Situation und in Übereinstimmung mit den Gesetzen der Gerichtsbarkeit, in der die Behandlung durchgeführt wird, getroffen werden.
J12991 07/21