redan innan Affordable Care Act blev lag, handla om 90 procent av samtalet och kritik av det handlade om täckning. Lite har sagts om dess förmåga att kontrollera kostnaderna.
Mars 23, nionde årsdagen av ACA: s passage, presenterar ett bra tillfälle att undersöka dess arv på Kostnadskontroll — ett arv som förtjänar att vara i förgrunden, inte förflyttas till bakgrunden bakom utbytena, Medicaid-expansionen och arbetskraven.
en månad efter ACA hade gått, kontoret för Aktuariet för Department of Health and Human Services projicerade sin ekonomiska inverkan i en rapport med titeln ”uppskattade ekonomiska effekter av ” patientskydd och prisvärd vårdlagen”, med ändringar.”Regeringens officiella rekordhållare uppskattade att sjukvårdskostnaderna under ACA skulle nå $ 4.14 trillion per år i 2017 och utgör 20.2 procent av bruttonationalprodukten (BNP).
annons
Snabbspolning fram till December 2018, när samma kontor släppte den officiella tabellen över hälso-och sjukvårdskostnader 2017. Bottom line: kumulativt från 2010 till 2017 minskade ACA hälso-och sjukvårdsutgifterna totalt $2.3 trillion.
i 2017 ensam var hälsoutgifterna $650 miljarder lägre än projicerade och behöll hälsovårdsutgifterna under 18 procent av BNP — i grunden en smula över var det var 2010 när ACA passerade. Det gjorde allt detta samtidigt som hälsotäckningen utvidgades till mer än 20 miljoner tidigare oförsäkrade amerikaner.
annons
jämfört med 2010-prognoserna var regeringens Medicare-proposition i 2017 10 procent ($70 miljarder) mindre och utgifterna för Medicaid och barnens sjukförsäkringsprogram var en jättestor $250 miljarder under förväntningarna (delvis — men endast delvis — på grund av att vissa stater misslyckades med att utöka programmet). Aktuarien hade förutspått i 2010 att arbetsgivarsponserad försäkring skulle kosta $1.21 trillion i 2017, men det kom in på $1.04 trillion, en skillnad på $170 miljarder för det året.
på ett annat sätt var hälso-och sjukvårdsutgifterna 2017 $ 2000 mindre per person än vad som förväntades vara. Och för de 176 miljoner amerikaner som har privat arbetsgivarsponserad försäkring, var deras lägre premier i genomsnitt knappt 1 000 dollar per person.
Barack Obama lovade på kampanjspåret och som president att han skulle underteckna en hälsovårdsräkning som sänkte familjens sjukförsäkringspremier med $2,500. Konservativa politiker och pundits spottade honom rundt. Ändå har ACA mer än levererat det löftet, vilket sparar cirka 4 000 dollar per familj. Och dessa lägre vårdpremier bidrar förmodligen till den senaste tidens ökning av arbetstagarnas löner.
en anledning till att ACA: s enorma framgång i kostnadskontroll inte uppskattas är att ingen upplever skillnaden mellan prognoser och verklighet. Vad som kunde ha hänt är immateriellt. Allt vi känner är vad som faktiskt händer.
minst tre trender gör det svårt för amerikaner att uppskatta dessa lägre kostnader. För det första är arbetsgivare foisting mer av kostnaden för sjukförsäkring på anställda. Anställdas andel av hälsopremier har ökat 32 procent sedan 2012 medan arbetsgivardelen har gått upp bara 14 procent. För det andra stiger läkemedelspriserna och amerikanerna hittar copays för dem mer och mer betungande. För det tredje är fler och fler amerikaner inskrivna i högavdragsgilla hälsoplaner. För dem är en $ 2000 eller $ 3000 självrisk stressande även om de aldrig betalar det.
varför har hälso-och sjukvårdsutgifterna stigit långsammare än beräknat? Ingen är helt säker. Men en sak är säker: Den långsamma tillväxten i sjukvårdskostnaderna 2017 beror inte på den stora lågkonjunkturen 2008. Vi befinner oss nu i den näst längsta ekonomiska återhämtningen i amerikansk historia-åtta år och räknar med kontinuerlig ekonomisk tillväxt. Om den stora lågkonjunkturen hade en inverkan på sjukvårdskostnaderna är den sedan länge borta. Det är möjligt att högavdragsgilla planer bidrog genom att uppmuntra människor att inte använda så många tjänster och handla vård.
därför måste den mest troliga förklaringen vara ACA. Det förändrade hur läkare och sjukhus betalas, skiftande mot mer värdebaserade betalningar. Det krävde att minska slösaktiga och dyra återtaganden och uppmuntrade effektiv redesign av vård. Och det sporrade den privata sektorn — försäkringsbolag och arbetsgivare — att prova sina egna betalningsreformer, såsom referensprissättning, för att kontrollera kostnaderna. De senaste uppgifterna tyder faktiskt på en verklig avmattning i användningen av hälsovårdstjänster. Det kommer att ta hälsoekonomer några år att sortera ut alla bidragande faktorer.
ACA har hjälpt till att böja kostnadskurvan. Men vi bör inte vila på denna $650 miljarder besparingar framgång. Vi kan göra mer.
Policymakers har alltmer kommit att förstå att höga priser är den största bidragsgivaren till tillväxten i kostnaden för hälso-och sjukvård. Vi måste tygla priserna, och det finns flera bra alternativ för att göra detta. Först på listan måste reglera läkemedelspriserna. Vi spenderar cirka 56 procent mer än andra utvecklade länder på droger. Vi behöver nationella — inte bara Medicare-läkemedelsprisförhandlingar, som andra länder har anställt med stor effekt.
för det andra kan kongressen begränsa priserna som sjukhus kan debitera privata försäkringsbolag till 140 procent av vad Medicare avgifter. Detta skulle förhindra de orimliga priser som sjukhus system kräver när deras förhandlingar hävstång förstärks genom att skapa lokala monopol.
för det tredje kunde vi införa konkurrensutsatt budgivning för Medicare Advantage-planer. Det här är de privata försäkringsplanerna som Medicare-mottagare kan välja att anmäla sig till istället för traditionell Medicare. De står nu för en tredjedel av Medicare inskrivna och är den snabbast växande delen av Medicare. I stället för att Medicare ställer in referenspremien som det kommer att betala, bör vi tillåta försäkringsbolag att ställa in sina premier och konkurrera på marknaden.
andra policyer för att kontrollera priserna inkluderar förbättrad anti-trust-verkställighet av sjukhusfusioner och förvärv av läkargrupper och emulerar Massachusetts för att sätta ett offentligt tak på hälsokostnadsökningar, koppla tillväxten i hälsokostnader till tillväxt i statsekonomin och sedan skämma leverantörer eller betalare som överskrider gränsen.
trots konstant kritik och tillfällig sabotage har Affordable Care Act framgångsrikt utökat sjukförsäkringsskyddet — även om det inkluderade individer med befintliga förhållanden-och kontrollerade löpande sjukvårdskostnader. Vi måste bygga vidare på dess enorma kostnadskontroll framgång.
Ezekiel J. Emanuel, MD, är en onkolog och vice provost för globala initiativ, universitetsprofessor och ordförande för Institutionen för medicinsk etik och hälsopolitik vid University of Pennsylvania; och en senior fellow vid Center for American Progress. Han arbetade i Vita Huset på Affordable Care Act från 2009 till 2011. Hans senaste bok är ”recept för framtiden” (PublicAffairs, 2017).