Medicinsk och Dental Journalretention

COVID-19-pandemin och den resulterande ökningen av patienttelehälsovårdstjänster har betonat vikten av att behålla fullständiga och korrekta register.

att behålla väl underhållna patientjournaler hjälper läkare och tandläkare att säkerställa kontinuitet i vården och skydda mot framtida yrkes ansvarskrav. Tillgången till korrekta register ger också skydd mot klagomål från licensnämnden och peer review-förfrågningar och kan hjälpa till när man svarar på utredningar från statliga efterlevnadsorgan. Potentialen för fakturering revisioner av Centers for Medicare och Medicaid tjänster eller kommersiella tredje part betalare ger ytterligare motivation att skapa—och lagra-fullständig dokumentation.

följande information kan vägleda leverantörer för att utveckla policyer för lagring av poster.

grund för att hålla medicinska och dentala journaler

det viktigaste skälet för att hålla medicinska och dentala journaler är att ge information om en patients vård till andra vårdpersonal. En korrekt registrering av en individs presentera klagomål, tecken och symtom som härrör från en noggrann fysisk undersökning, eventuella differentiella diagnoser och behandlingsplanen hjälper till att optimera patientens välbefinnande och främja effektivare kontinuitet i vården.

patientjournaler tjänar också andra vitala funktioner. Till exempel kräver faktureringsrevisioner tydlig dokumentation som visar medicinsk eller dental nödvändighet och arten och omfattningen av de tillhandahållna tjänsterna.

en annan viktig motivering är att en väldokumenterad post ökar stödet för leverantörens försvar i händelse av en felbehandling. Anmälningar som görs i posten vid eller nära tidpunkten för händelsen betraktas som mycket tillförlitliga bevis i efterföljande rättsliga förfaranden. Rekord—och framstegsnoterna—viktiga bevis i en yrkesansvarsåtgärd-är avgörande för att hjälpa till att uppdatera leverantörens minnen av händelser som kan ha inträffat år tidigare och att fastställa fakta vid en tidpunkt då ingen konflikt eller annan motivation påverkade omständigheterna i fråga.

utan patientens register kanske en läkare eller tandläkare inte kan visa att behandlingen var lämplig och att den uppfyllde vårdstandarden. Att helt enkelt förlita sig på utövarens vittnesbörd om allmän vana och övning för att visa att vårdstandarden uppfylldes—utan stödjande dokumentation för att fastställa den behandling som gjordes—misslyckas ofta med att övertyga en jury om att behandlingen patienten fick var förenlig med professionella standarder.

medicinska och dentala journaler är också viktiga för att fastställa kvaliteten på vården som görs i händelse av en professionell licensnämnd eller peer review-undersökning. Patientklagomål baseras ofta på en individs felaktiga minne av händelser eller på att man inte förstår behandlingsförloppet eller negativa konsekvenser som är inblandade i tvisten. Med tillgång till patientjournaler kan frivolous anklagelser lätt lösas—ofta innan en formell administrativ process initieras.

Federal lag, statlig lag och rättspraxis

federala lagar ställer obligatoriska krav på registrering av medicinska anläggningar och medicinska och tandläkare. Medicare-villkoren för deltagande kräver till exempel att sjukhus behåller register i fem år (sex år för kritiska åtkomstsjukhus),1 medan OSHA kräver att en arbetsgivare behåller register i 30 år för anställda som har utsatts för giftiga ämnen och skadliga ämnen.2

Federal lagstiftning som HIPAA och HITECH har också lagt till nya krav på medicinska och tandregister. HIPAA privacy regulations, till exempel, kräver att dokument som skapats i enlighet med sekretessregeln, såsom politik, förfaranden,och redovisning av upplysningar, behållas i sex år från det att dokumentet skapades, 3 som följer den federala preskriptionstiden för civilrättsliga påföljder.4

vårdyrken har främst reglerats av staterna snarare än av en federal tillsynsbyrå. Som ett resultat skiljer sig lagar och regler om lagring av register från stat till stat, så det är viktigt att kontrollera och följa statliga krav.

policyer för lagring av poster bör inte baseras enbart på statens stadga för begränsningar. Detta beror på att rättspraxis i olika jurisdiktioner kan förlänga den tillåtna tiden för patienten att få en felbehandling. Ett exempel på denna situation är när en patient inte kunde ha upptäckt att skadorna orsakades av felaktigheter inom den lagstadgade tidsramen.

kontrakterade vårdplaner kan också påverka hur länge tidsposter måste behållas. Din advokat, state licensing board, eller yrkesorganisation kan ge specifik information om statliga krav.

styrelse – och Föreningspolicyer och rekommendationer

när statliga eller federala lagar är tysta om registrering kan professionella licensnämnder kunna tillhandahålla policyer eller rekommendationer om hur länge en leverantör ska hålla register.

till exempel rekommenderar Colorado Medical Board Policy 40-07 att behålla medicinska journaler i minst sju år efter det sista behandlingsdatumet för en vuxen och i sju år efter att en minderårig har nått majoritetsåldern eller 25 år. I Kalifornien, där det inte finns något lagstadgat krav, drog California Medical Association slutsatsen att även om en lagringsperiod på minst 10 år kan vara tillräcklig, bör alla medicinska journaler behållas på obestämd tid eller, alternativt, i 25 år.5

läkarnas företagsrekommendationer

när en rekord har förstörts är det svårt—om inte omöjligt—att försvara ett fall. Vi uppmuntrar läkare och tandläkare att samråda med deras juridiska rådgivare om hur lagen i de jurisdiktioner som är relevanta för deras praxis har tolkats av rättsväsendet.

du måste följa din stats specifika riktlinjer eller lagar. Där det inte finns något lagstadgat krav rekommenderar läkare företaget följande för att behålla medicinska och tandregister:

• vuxna patienter, 10 år från det datum då patienten senast sågs.
• mindre patienter, 28 år från födelsedatum.
• avlidna patienter, fem år från dödsdatumet.

kontrollera eventuella undertecknade hanterade vårdavtal eller avtalade vårdplaner för att säkerställa överensstämmelse med kraven på registrering i dessa avtal. Till exempel kräver Medicare managed care-planer leverantörer att behålla register i 10 år.

patientjournaler, oavsett om de är papper eller elektroniska, måste upprätthållas i ett HIPAA-kompatibelt format. Om du använder en kommersiell tjänst bör posterna lagras hos ett ansedd dokumentlagringsföretag. Många företag erbjuder alternativa metoder för pappersdokumenthantering, såsom elektronisk skanning och lagring, och kan erbjuda lagring av tidigare elektroniska poster när programformat ändras. Lagring av stängda eller arkiverade poster på en bostad eller på en hemdator sätter poster i riskzonen för skador från brand, översvämning (eller andra väderrelaterade katastrofer), skadedjur, förlust på grund av stöld eller obehörig åtkomst.

om en leverantör väljer att förstöra kliniska register efter den erforderliga lagringsperioden, får konfidentialiteten inte äventyras. Använd en postförstöringstjänst som garanterar en metod för att förstöra poster som inte tillåter ytterligare åtkomst till informationen. Poster som förstörs bör listas i en logg med datum för förstörelse.

Vilka Poster Ska Du Behålla?

behåll alla poster som återspeglar den kliniska vården som ges till en patient, inklusive leverantörsanteckningar, sjuksköterskors anteckningar, diagnostisk testning, medicineringslistor, foton, videor, röntgenfilmer, EKG-inspelningar, fosterövervakningsremsor och/eller tandmodeller/gjutningar. Dessutom bör register från andra leverantörer som är direkt relaterade till din vård och upprätthålls som en vanlig del av ditt diagram hållas under samma period som du behåller dina egna register. Detta gäller särskilt om du har förlitat dig på någon av de tidigare uppgifterna eller informationen när du fattar kliniska beslut.

granska patienträkningar för eventuell hänvisning till vård. Granska till exempel ett lagförslag för att avgöra om det visar en begränsad undersökning eller en fullständig undersökning med diagnostiska tester som erhållits eller begärts. Om faktureringsdokumentet visar att vård tillhandahölls kan det vara i ditt bästa intresse att behålla fakturan så länge du behåller posten. I annat fall behåll räkningen under samma tid som andra företagsregister och i enlighet med federala och statliga inkomstskattekrav.

lagring av patientjournaler för den rekommenderade tiden kan generera en ekonomisk kostnad för leverantören eller praxis. Med tanke på vikten av register för att säkerställa kontinuitet i vården och försvara felbehandling åtgärder, dock, det är viktigt att se till att register förblir tillgängliga.