păstrarea înregistrărilor medicale și dentare

pandemia COVID-19 și creșterea rezultată a serviciilor de telesănătate a pacienților au evidențiat importanța păstrării înregistrărilor complete și exacte.

păstrarea înregistrărilor bine întreținute ale pacienților ajută profesioniștii din domeniul medical și stomatologic să asigure continuitatea îngrijirii și să protejeze împotriva oricăror viitoare cereri de răspundere profesională. Disponibilitatea înregistrărilor exacte oferă, de asemenea, protecție împotriva plângerilor Consiliului de licențiere și a anchetelor de evaluare inter pares și poate ajuta la răspunsul la investigațiile agențiilor guvernamentale de conformitate. Potențialul pentru auditurile de facturare de către Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid sau plătitorii terți comerciali oferă o motivație suplimentară pentru a crea și stoca documentația completă.

următoarele informații pot ghida furnizorii în elaborarea politicilor de păstrare a înregistrărilor.

baza pentru păstrarea înregistrărilor medicale și dentare

cel mai important motiv pentru păstrarea înregistrărilor medicale și dentare este furnizarea de informații despre îngrijirea unui pacient altor profesioniști din domeniul sănătății. O înregistrare exactă a plângerilor, semnelor și simptomelor prezentate de un individ derivate dintr-o examinare fizică atentă, orice diagnostic diferențial și planul de tratament ajută la optimizarea bunăstării pacientului și la promovarea unei continuități mai eficiente a îngrijirii.

înregistrările pacienților servesc și altor funcții vitale. De exemplu, auditurile de facturare necesită o documentație clară care să demonstreze necesitatea medicală sau dentară și natura și domeniul de aplicare al serviciilor furnizate.

o altă rațiune majoră este că o înregistrare bine documentată crește sprijinul pentru apărarea furnizorului în cazul unei acțiuni de malpraxis. Înscrierile făcute în procesul-verbal la sau aproape de momentul evenimentului sunt considerate dovezi extrem de fiabile în procedurile judiciare ulterioare. Notele de înregistrare și progres—dovezi cheie într—o acțiune de răspundere profesională-sunt esențiale pentru a ajuta la reîmprospătarea amintirilor furnizorului de evenimente care ar fi putut avea loc cu ani mai devreme și pentru a stabili fapte într-un moment în care niciun conflict sau altă motivație nu a influențat circumstanțele în cauză.

fără înregistrarea pacientului, un medic sau un medic stomatolog ar putea să nu poată demonstra că tratamentul a fost adecvat și că a îndeplinit standardul de îngrijire. Pur și simplu bazându—se pe mărturia practicantului de obicei și practică generală pentru a arăta că standardul de îngrijire a fost îndeplinit—fără documente justificative pentru a stabili tratamentul care a fost prestat-adesea nu reușește să convingă un juriu că tratamentul pe care pacientul la primit a fost în concordanță cu standardele profesionale.

fișele medicale și dentare sunt, de asemenea, importante în stabilirea calității îngrijirii acordate în cazul unei comisii profesionale de licențiere sau a unei anchete de evaluare inter pares. Plângerile pacienților se bazează adesea pe o amintire greșită a evenimentelor sau pe o neînțelegere a cursului tratamentului sau a consecințelor negative implicate în litigiu. Cu acces la dosarele pacienților, acuzațiile frivole pot fi rezolvate cu ușurință—frecvent înainte de inițierea unui proces administrativ formal.

Legea federală, legea statului și jurisprudența

legile federale impun cerințe obligatorii de păstrare a înregistrărilor asupra unităților medicale și a practicilor medicale și dentare. Condițiile de participare Medicare,de exemplu, impun spitalelor să păstreze înregistrări timp de cinci ani (șase ani pentru spitalele cu acces critic) 1, în timp ce OSHA impune unui angajator să păstreze înregistrări timp de 30 de ani pentru angajații care au fost expuși la substanțe toxice și agenți nocivi.2

legislația federală, cum ar fi HIPAA și HITECH au adăugat, de asemenea, noi cerințe pentru înregistrările medicale și dentare. Reglementările de confidențialitate HIPAA, de exemplu, impun ca documentele create în conformitate cu regula de confidențialitate, cum ar fi politicile, procedurile și conturile de dezvăluiri, să fie păstrate timp de șase ani de la crearea documentului, 3 care urmează statutul federal al limitărilor pentru sancțiunile civile.4

profesiile din domeniul sănătății au fost reglementate în primul rând de state, mai degrabă decât de o agenție federală de supraveghere. Drept urmare, legile și reglementările privind păstrarea înregistrărilor diferă de la stat la stat, deci este important să verificați și să respectați cerințele statului.

politicile de păstrare a înregistrărilor nu ar trebui să se bazeze exclusiv pe statutul de limitări al statului. Acest lucru se datorează faptului că jurisprudența în diferite jurisdicții poate prelungi timpul permis pentru ca pacientul să introducă o acțiune de malpraxis. Un exemplu al acestei situații este atunci când un pacient nu ar fi putut descoperi că leziunile au fost cauzate de infracțiuni în termenul legal.

planurile de asistență medicală contractate pot afecta, de asemenea, durata de timp în care trebuie păstrate înregistrările. Avocatul dvs., Consiliul de licențiere de stat sau asociația profesională pot furniza informații specifice despre cerințele statului.

politici și recomandări ale Consiliului de Administrație și ale Asociației

atunci când legile de stat sau federale sunt tăcute cu privire la păstrarea înregistrărilor, consiliile profesionale de licențiere pot oferi politici sau recomandări cu privire la cât timp ar trebui să țină evidența un furnizor.

de exemplu, politica Consiliului Medical din Colorado 40-07 recomandă păstrarea dosarelor medicale timp de cel puțin șapte ani de la ultima dată de tratament pentru un adult și timp de șapte ani după ce un minor a împlinit vârsta majoratului sau vârsta de 25 de ani. În California, unde nu există nicio cerință legală, Asociația Medicală din California a concluzionat că, deși o perioadă de păstrare de cel puțin 10 ani poate fi suficientă, toate dosarele medicale ar trebui păstrate pe o perioadă nedeterminată sau, în subsidiar, timp de 25 de ani.5

recomandările companiei medicilor

odată ce o înregistrare a fost distrusă, este dificil—dacă nu imposibil—să apărăm un caz. Încurajăm profesioniștii din domeniul medical și stomatologic să se consulte cu consilierii lor juridici cu privire la modul în care legea din jurisdicțiile relevante pentru practica lor a fost interpretată de sistemul judiciar.

trebuie să urmați liniile directoare sau legile specifice ale statului dvs. În cazul în care nu există nicio cerință legală, compania medicilor recomandă următoarele pentru păstrarea înregistrărilor medicale și dentare:

• pacienți adulți, la 10 ani de la data la care pacientul a fost văzut ultima dată.
• pacienți minori, 28 de ani de la data nașterii.
• pacienți decedați, la cinci ani de la data decesului.

verificați orice acorduri de îngrijire gestionate semnate sau planuri de asistență medicală contractate pentru a asigura conformitatea cu cerințele de păstrare a înregistrărilor din aceste acorduri. De exemplu, planurile de îngrijire gestionate de Medicare impun furnizorilor să mențină înregistrări timp de 10 ani.

înregistrările pacienților, pe suport de hârtie sau electronic, trebuie păstrate într-un format compatibil cu HIPAA. Dacă utilizați un serviciu comercial, înregistrările trebuie stocate la o companie de stocare a documentelor de renume. Multe companii oferă metode alternative pentru gestionarea documentelor pe hârtie, cum ar fi scanarea și stocarea electronică și pot oferi stocarea înregistrărilor electronice anterioare atunci când formatele software se schimbă. Stocarea înregistrărilor închise sau arhivate la o reședință sau pe un computer de acasă pune înregistrările în pericol de daune cauzate de incendiu, inundații (sau alte dezastre legate de vreme), paraziți, pierderi datorate furtului sau accesului neautorizat.

dacă un furnizor alege să distrugă înregistrările clinice după perioada de păstrare necesară, confidențialitatea nu trebuie compromisă. Utilizați un serviciu de distrugere a înregistrărilor care garantează o metodă de distrugere a înregistrărilor care nu permite accesul ulterior la informații. Înregistrările care sunt distruse ar trebui să fie listate pe un jurnal cu data distrugerii.

Ce Înregistrări Ar Trebui Să Păstrați?

păstrează toate înregistrările care reflectă îngrijirea clinică oferită unui pacient, inclusiv notele furnizorului, notele Asistenților Medicali, testarea diagnosticului, listele de medicamente, fotografii, videoclipuri, filme cu raze X, înregistrări ECG, benzi de monitorizare fetală și/sau modele/distribuții dentare. În plus, înregistrările de la alți furnizori care sunt direct legate de îngrijirea dvs. și sunt menținute ca o parte obișnuită a graficului dvs. ar trebui păstrate pentru aceeași perioadă în care vă păstrați propriile înregistrări. Acest lucru este valabil mai ales dacă v-ați bazat pe oricare dintre înregistrările sau informațiile anterioare atunci când luați decizii clinice.

examinați facturile pacientului pentru orice referire la îngrijirea oferită. De exemplu, examinați un proiect de lege pentru a determina dacă prezintă o examinare limitată sau o examinare completă cu teste de diagnostic obținute sau solicitate. Dacă documentul de facturare arată că a fost acordată îngrijire, poate fi în interesul dvs. să păstrați factura atât timp cât păstrați înregistrarea. În caz contrar, păstrați factura pentru aceeași perioadă de timp ca și alte înregistrări comerciale și în conformitate cu cerințele federale și de stat privind impozitul pe venit.

stocarea înregistrărilor pacientului pentru timpul recomandat poate genera o cheltuială financiară pentru furnizor sau practică. Având în vedere importanța înregistrărilor în asigurarea continuității îngrijirii și apărarea acțiunilor de malpraxis, este totuși vital să ne asigurăm că înregistrările rămân disponibile.