przechowywanie dokumentacji medycznej i dentystycznej

pandemia COVID-19 i wynikający z niej wzrost usług telezdrowia pacjentów podkreśliły znaczenie przechowywania pełnej i dokładnej dokumentacji.

zachowanie dobrze utrzymanej dokumentacji pacjentów pomaga lekarzom i stomatologom zapewnić ciągłość opieki i chronić przed wszelkimi przyszłymi roszczeniami z tytułu odpowiedzialności zawodowej. Dostępność dokładnych rejestrów zapewnia również ochronę przed skargami Komisji licencyjnej i zapytaniami o wzajemną ocenę i może pomóc w reagowaniu na dochodzenia prowadzone przez rządowe agencje ds. zgodności. Możliwość przeprowadzania audytów rozliczeniowych przez centra usług Medicare i Medicaid lub komercyjnych płatników zewnętrznych zapewnia dodatkową motywację do tworzenia i przechowywania kompletnej dokumentacji.

poniższe informacje mogą pomóc dostawcom w opracowywaniu zasad przechowywania rekordów.

podstawa prowadzenia dokumentacji medycznej i stomatologicznej

najważniejszym powodem prowadzenia dokumentacji medycznej i dentystycznej jest przekazywanie informacji na temat opieki nad pacjentem innym pracownikom służby zdrowia. Dokładna ewidencja zgłaszanych dolegliwości, oznak i objawów, wynikająca z dokładnego badania fizykalnego, wszelkich diagnoz różnicowych i planu leczenia pomaga zoptymalizować samopoczucie pacjenta i promować bardziej skuteczną ciągłość opieki.

akta pacjentów pełnią również inne funkcje życiowe. Na przykład audyty rozliczeniowe wymagają jasnej dokumentacji wykazującej konieczność medyczną lub dentystyczną oraz charakter i zakres świadczonych usług.

innym ważnym uzasadnieniem jest to, że dobrze udokumentowany rekord zwiększa wsparcie dla obrony dostawcy w przypadku działania w zakresie nadużyć. Wpisy dokonane w rejestrze w czasie zdarzenia lub w jego pobliżu są uważane za wysoce wiarygodne dowody w późniejszych postępowaniach sądowych. Zapisy i notatki z postępów-kluczowe dowody w postępowaniu dotyczącym odpowiedzialności zawodowej—mają kluczowe znaczenie dla odświeżenia wspomnień dostawcy o zdarzeniach, które mogły mieć miejsce lata wcześniej, oraz dla ustalenia faktów w czasie, gdy żaden konflikt lub inna motywacja nie wpłynęły na omawiane okoliczności.

bez dokumentacji pacjenta lekarz lub lekarz dentysta może nie być w stanie wykazać, że leczenie było właściwe i że spełniało standardy opieki. Po prostu poleganie na świadectwie ogólnego zwyczaju i praktyki lekarza, aby pokazać, że standard opieki został spełniony—bez dokumentacji potwierdzającej w celu ustalenia leczenia, które zostało wykonane—często nie przekonuje jury, że leczenie, które pacjent otrzymał, było zgodne ze Standardami Zawodowymi.

dokumentacja medyczna i stomatologiczna są również ważne w ustalaniu jakości opieki świadczonej w przypadku profesjonalnej Komisji licencyjnej lub dochodzenia w sprawie wzajemnej oceny. Skargi pacjentów są często oparte na błędnym przypomnieniu zdarzeń przez osobę lub na braku zrozumienia przebiegu leczenia lub negatywnych konsekwencji związanych z sporami. Dzięki dostępowi do akt pacjentów, niepoważne zarzuty mogą być łatwo rozwiązane—często przed rozpoczęciem formalnego procesu administracyjnego.

prawo federalne, prawo stanowe i orzecznictwo

przepisy federalne nakładają obowiązkowe wymogi dotyczące przechowywania dokumentów na placówki medyczne oraz praktyki medyczne i stomatologiczne. Na przykład warunki uczestnictwa w Medicare wymagają od szpitali przechowywania dokumentacji przez pięć lat (sześć lat w przypadku szpitali o krytycznym dostępie) 1, podczas gdy OSHA wymaga od pracodawcy przechowywania dokumentacji przez 30 lat w przypadku pracowników, którzy byli narażeni na działanie substancji toksycznych i szkodliwych czynników.2

ustawodawstwo federalne, takie jak HIPAA i HITECH, dodało również nowe wymagania dotyczące dokumentacji medycznej i dentystycznej. Na przykład przepisy dotyczące prywatności HIPAA wymagają, aby dokumenty utworzone zgodnie z regułą Prywatności, takie jak zasady, procedury i rozliczenia ujawnień, były przechowywane przez sześć lat od momentu utworzenia dokumentu, co następuje po Federalnym przedawnieniu kar cywilnych.4

zawody medyczne były przede wszystkim regulowane przez Stany, a nie przez Federalną Agencję nadzoru. W rezultacie przepisy i przepisy dotyczące przechowywania rekordów różnią się w zależności od stanu, dlatego ważne jest, aby sprawdzić i przestrzegać wymagań państwowych.

zasady przechowywania rekordów nie powinny opierać się wyłącznie na stanie przedawnienia. Dzieje się tak dlatego, że orzecznictwo w różnych jurysdykcjach może wydłużyć dopuszczalny czas dla pacjenta do wniesienia skargi o błąd w sztuce lekarskiej. Przykładem takiej sytuacji jest sytuacja, gdy pacjent nie mógł odkryć, że obrażenia zostały spowodowane przez wykroczenie w ustawowym terminie.

zakontraktowane plany opieki zdrowotnej mogą również wpływać na czas przechowywania zapisów czasowych. Twój prokurator, stanowa Rada licencyjna lub stowarzyszenie zawodowe mogą dostarczyć konkretnych informacji na temat wymagań państwowych.

zasady i zalecenia Zarządu i Stowarzyszenia

gdy przepisy stanowe lub federalne milczą na temat przechowywania rekordów, profesjonalne Rady licencyjne mogą być w stanie przedstawić zasady lub zalecenia dotyczące tego, jak długo dostawca powinien przechowywać zapisy.

na przykład Polityka Colorado Medical Board 40-07 zaleca przechowywanie dokumentacji medycznej przez co najmniej siedem lat po ostatniej dacie leczenia dla osoby dorosłej i przez siedem lat po osiągnięciu przez nieletniego wieku pełnoletności lub wieku 25 lat. W Kalifornii, gdzie nie ma wymogu ustawowego, kalifornijskie Stowarzyszenie Medyczne stwierdziło, że chociaż okres przechowywania wynoszący co najmniej 10 lat może być wystarczający, cała dokumentacja medyczna powinna być przechowywana na czas nieokreślony lub, alternatywnie, przez 25 lat.5

rekomendacje firmy lekarzy

po zniszczeniu rekordu trudno—jeśli nie niemożliwe—obronić sprawę. Zachęcamy lekarzy i lekarzy dentystów do konsultacji z ich radcami prawnymi w sprawie interpretacji prawa w jurysdykcjach właściwych dla ich praktyki przez system sądowy.

musisz przestrzegać określonych wytycznych lub przepisów stanu. W przypadku braku wymogu ustawowego firma lekarzy zaleca przechowywanie dokumentacji medycznej i stomatologicznej:

• pacjenci dorośli, 10 lat od daty ostatniej obserwacji pacjenta.
• drobni pacjenci, 28 lat Od Daty Urodzenia.
• zmarli pacjenci, pięć lat od daty śmierci.

Sprawdź wszelkie podpisane Umowy dotyczące opieki zarządzanej lub zakontraktowane plany opieki zdrowotnej, aby zapewnić zgodność z wymogami dotyczącymi przechowywania dokumentacji określonymi w tych umowach. Na przykład plany opieki zarządzane przez Medicare wymagają od dostawców prowadzenia dokumentacji przez 10 lat.

dokumentacja pacjentów, zarówno papierowa, jak i elektroniczna, musi być utrzymywana w formacie zgodnym z HIPAA. Jeśli korzystasz z usługi komercyjnej, zapisy powinny być przechowywane w renomowanej firmie zajmującej się przechowywaniem dokumentów. Wiele firm oferuje alternatywne metody zarządzania dokumentami papierowymi, takie jak skanowanie elektroniczne i przechowywanie, i może oferować przechowywanie wcześniejszych zapisów elektronicznych, gdy zmieniają się formaty oprogramowania. Przechowywanie zamkniętej lub zarchiwizowanej dokumentacji w miejscu zamieszkania lub na domowym komputerze naraża ją na ryzyko uszkodzenia w wyniku pożaru, powodzi (lub innych katastrof związanych z pogodą), szkodników, utraty z powodu kradzieży lub nieautoryzowanego dostępu.

jeśli dostawca zdecyduje się zniszczyć dokumentację kliniczną po wymaganym okresie przechowywania, poufność nie może zostać naruszona. Korzystać z usługi niszczenia rekordów, która gwarantuje metodę niszczenia rekordów, która nie pozwala na dalszy dostęp do informacji. Zapisy, które zostały zniszczone, powinny być wymienione na dzienniku z datą zniszczenia.

Jakie Rekordy Należy Zachować?

zachowują wszystkie zapisy, które odzwierciedlają opiekę kliniczną zapewnioną pacjentowi, w tym notatki dostawcy, notatki pielęgniarek, testy diagnostyczne, listy leków, zdjęcia, filmy, filmy rentgenowskie, nagrania EKG, paski do monitorowania płodu i/lub modele/odlewy dentystyczne. Ponadto zapisy od innych dostawców, które są bezpośrednio związane z Twoją opieką i są przechowywane jako regularna część wykresu, powinny być przechowywane przez ten sam okres, w którym przechowujesz własne zapisy. Jest to szczególnie ważne, jeśli podczas podejmowania decyzji klinicznych polegano na wcześniejszych zapisach lub informacjach.

Przeglądaj rachunki pacjentów w celu uzyskania informacji o świadczonej opiece. Na przykład przejrzyj rachunek, aby ustalić, czy pokazuje on ograniczone badanie lub pełne badanie z uzyskanymi lub żądanymi testami diagnostycznymi. Jeśli dokument rozliczeniowy pokazuje, że zapewniono opiekę, w najlepszym interesie użytkownika może być Przechowywanie rachunku tak długo, jak długo będzie on przechowywany. W przeciwnym razie zachowaj rachunek przez taki sam czas, jak inne rejestry biznesowe i zgodnie z federalnymi i stanowymi wymogami dotyczącymi podatku dochodowego.

przechowywanie dokumentacji pacjenta przez zalecany czas może generować koszty finansowe dla dostawcy lub praktyki. Biorąc jednak pod uwagę znaczenie zapisów dla zapewnienia ciągłości opieki i obrony działań w zakresie nadużyć, ważne jest, aby upewnić się, że zapisy pozostają dostępne.