medisch en tandheelkundig dossier

de covid-19-pandemie en de daaruit voortvloeiende toename van telegezondheidsdiensten voor patiënten hebben het belang onderstreept van het bewaren van volledige en nauwkeurige dossiers.

het bijhouden van goed onderhouden patiëntendossiers helpt medisch en tandheelkundig personeel de continuïteit van de zorg te garanderen en te beschermen tegen eventuele toekomstige beroepsaansprakelijkheidsclaims. De beschikbaarheid van accurate gegevens biedt ook bescherming tegen klachten van de licentiecommissie en peer review-onderzoeken en kan helpen bij het reageren op onderzoeken door nalevingsinstanties van de overheid. Het potentieel voor facturering audits door de Centra voor Medicare en Medicaid diensten of commerciële derden betalers biedt verdere motivatie om te creëren-en op te slaan—volledige documentatie.

de volgende informatie kan aanbieders begeleiden bij het ontwikkelen van beleid voor het bewaren van records.

Basis voor het bijhouden van medische en tandheelkundige gegevens

de belangrijkste reden voor het bijhouden van medische en tandheelkundige gegevens is het verstrekken van informatie over de zorg van een patiënt aan andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Een nauwkeurige registratie van een individu presenteren klachten, tekenen, en symptomen afgeleid van een zorgvuldig lichamelijk onderzoek, eventuele differentiële diagnoses, en het behandelplan helpt bij het optimaliseren van het welzijn van de patiënt en het bevorderen van een meer effectieve continuïteit van de zorg.

patiëntendossiers dienen ook andere vitale functies. Voor factureringsaudits is bijvoorbeeld duidelijke documentatie vereist waaruit de medische of tandheelkundige noodzaak en de aard en omvang van de verleende diensten blijken.

een andere belangrijke reden is dat een goed gedocumenteerde record de ondersteuning voor de verdediging van de aanbieder verhoogt in het geval van een wanpraktijkactie. Vermeldingen die op of rond het tijdstip van de gebeurtenis in het register zijn opgenomen, worden beschouwd als zeer betrouwbaar bewijs in latere gerechtelijke procedures. Het verslag en de voortgangsnota—s—essentieel bewijs in een beroepsaansprakelijkheidsactie-zijn van cruciaal belang om de herinnering van de aanbieder aan gebeurtenissen die zich jaren eerder hadden kunnen voordoen, te helpen vernieuwen en om feiten vast te stellen op een moment dat geen conflict of andere motivatie de betrokken omstandigheden beïnvloedde.

zonder patiëntendossier kan een arts of tandarts mogelijk niet aantonen dat de behandeling geschikt was en aan de standaardzorg voldeed. Het simpelweg vertrouwen op de verklaring van de beoefenaar van de Algemene gewoonte en praktijk om aan te tonen dat de standaard van zorg werd voldaan—zonder ondersteunende documentatie om de behandeling vast te stellen die werd gegeven—vaak niet in slaagt om een jury te overtuigen dat de behandeling die de patiënt kreeg in overeenstemming was met professionele normen.

medische en tandheelkundige gegevens zijn ook belangrijk voor het vaststellen van de kwaliteit van de zorg die wordt verleend in het geval van een professionele licentiecommissie of een peer review-onderzoek. Patiëntenklachten zijn vaak gebaseerd op de verkeerde herinnering van een individu aan gebeurtenissen of op een gebrek aan inzicht in het verloop van de behandeling of de nadelige gevolgen die betrokken zijn bij het geschil. Met toegang tot patiëntendossiers, kunnen frivole beschuldigingen gemakkelijk worden opgelost—vaak voordat een formele administratieve procedure wordt gestart.

Federaal recht, Staatsrecht en jurisprudentie

federale wetten leggen verplichte bewaarplicht op voor medische voorzieningen en medische en tandartspraktijken. De voorwaarden voor deelname aan Medicare vereisen bijvoorbeeld dat ziekenhuizen gegevens gedurende vijf jaar bewaren (zes jaar voor ziekenhuizen met kritieke toegang) 1, terwijl OSHA een werkgever verplicht om gegevens gedurende 30 jaar te bewaren voor werknemers die zijn blootgesteld aan toxische stoffen en schadelijke stoffen.2

federale wetgeving zoals HIPAA en HITECH heeft ook nieuwe vereisten toegevoegd voor medische en tandheelkundige dossiers. HIPAA-privacyregels vereisen bijvoorbeeld dat documenten die zijn gemaakt in overeenstemming met de privacyregel, zoals beleid, procedures en verslagen van openbaarmakingen, worden bewaard gedurende zes jaar vanaf het moment dat het document werd aangemaakt, 3 die volgt op het federale statuut van beperkingen voor civiele sancties.4

de beroepen in de gezondheidszorg zijn in de eerste plaats gereguleerd door de staten in plaats van door een federale toezichthoudende instantie. Als gevolg hiervan verschillen de wet-en regelgeving voor het bewaren van gegevens van staat tot staat, dus het is belangrijk om de staatseisen te controleren en te volgen.

het beleid inzake het bewaren van gegevens dient niet uitsluitend gebaseerd te zijn op de verjaringstermijn van de staat. Dit komt omdat de jurisprudentie in verschillende rechtsgebieden de toegestane tijd voor de patiënt om een wanpraktijken actie te brengen kan verlengen. Een voorbeeld van deze situatie is wanneer een patiënt niet kon hebben ontdekt dat de verwondingen werden veroorzaakt door wangedrag binnen de wettelijke termijn.

gecontracteerde zorgplannen kunnen ook van invloed zijn op de duur van het bewaren van gegevens. Uw advocaat, state licensing board,of beroepsvereniging kan specifieke informatie over de staat eisen.

Bestuurs-en Associatiebeleid en-aanbevelingen

wanneer staats-of federale wetten niets zeggen over het bewaren van gegevens, kunnen professionele licentiecommissies beleid of aanbevelingen geven over de duur van het bijhouden van gegevens door een aanbieder.Bijvoorbeeld, de Colorado Medical Board Policy 40-07 beveelt aan om medische dossiers te bewaren gedurende ten minste zeven jaar na de laatste datum van de behandeling voor een volwassene en gedurende zeven jaar nadat een minderjarige meerderjarig of 25 jaar oud is geworden. In Californië, waar geen wettelijke verplichting bestaat, concludeerde de California Medical Association dat, hoewel een bewaartermijn van ten minste 10 jaar voldoende kan zijn, alle medische dossiers voor onbepaalde tijd of, alternatief, voor 25 jaar moeten worden bewaard.5

The Doctors Company Recommendations

zodra een dossier is vernietigd, is het moeilijk—zo niet onmogelijk—om een zaak te verdedigen. Wij moedigen medische en tandheelkundige professionals aan om te overleggen met hun juridisch adviseur over hoe de wet in de rechtsgebieden die relevant zijn voor hun praktijk is geïnterpreteerd door het rechtssysteem.

u moet de specifieke richtlijnen of wetten van uw staat volgen. Wanneer er geen wettelijke verplichting bestaat, beveelt het Artsenbedrijf het volgende aan voor het bewaren van medische en tandheelkundige gegevens:

• volwassen patiënten, 10 jaar vanaf de datum waarop de patiënt voor het laatst werd gezien.
• kleine patiënten, 28 jaar vanaf de geboortedatum.
• overleden patiënten, vijf jaar na de datum van overlijden.

controleer alle ondertekende overeenkomsten voor managed care of gecontracteerde zorgplannen om te garanderen dat de vereisten voor het bewaren van gegevens van die overeenkomsten worden nageleefd. Bijvoorbeeld, Medicare managed care plannen vereisen providers om records te houden voor 10 jaar.

patiëntendossiers, op papier of elektronisch, moeten worden bijgehouden in een HIPAA-conform formaat. Bij gebruik van een commerciële dienst, de records moeten worden opgeslagen bij een gerenommeerde document opslag bedrijf. Veel bedrijven bieden alternatieve methoden aan voor het beheer van papieren documenten, zoals elektronische scanning en opslag, en kunnen opslag van eerdere elektronische records aanbieden wanneer softwareformaten veranderen. Het opslaan van gesloten of gearchiveerde records in een woning of op een computer thuis brengt records in gevaar van schade door brand, overstroming (of andere weersomstandigheden gerelateerde Rampen), ongedierte, verlies als gevolg van diefstal, of onbevoegde toegang.

als een aanbieder ervoor kiest om klinische gegevens na de vereiste bewaartermijn te vernietigen, mag de vertrouwelijkheid niet in gevaar worden gebracht. Gebruik maken van een dienst voor het vernietigen van gegevens die een methode voor het vernietigen van gegevens garandeert die geen verdere toegang tot de informatie mogelijk maakt. Verslagen die worden vernietigd, moeten worden vermeld op een logboek met de datum van vernietiging.

Welke Records Moet U Bewaren?

Bewaar alle gegevens die de aan een patiënt verleende klinische zorg weerspiegelen, met inbegrip van aantekeningen van de zorgverlener, aantekeningen van verpleegkundigen, diagnostische tests, medicijnlijsten, foto’ s, video ‘ s, röntgenfilms, ECG-opnamen, foetale monitoringsstrips en/of tandheelkundige modellen/afgietsels. Bovendien, records van andere providers die direct gerelateerd zijn aan uw zorg en worden onderhouden als een regelmatig onderdeel van uw grafiek moet worden bewaard voor dezelfde periode dat u uw eigen administratie te behouden. Dit is vooral het geval als u hebt vertrouwd op een van de vorige records of informatie bij het maken van klinische beslissingen.

bekijk patiëntenrekeningen voor elke verwijzing naar verleende zorg. Bijvoorbeeld, herziening van een wetsvoorstel om te bepalen of het toont een beperkt onderzoek of een volledig onderzoek met diagnostische tests verkregen of gevraagd. Als uit het factureringsdocument blijkt dat er zorg is verleend, kan het in uw belang zijn om de factuur te bewaren zolang u de gegevens bewaart. Anders, behoud de rekening voor dezelfde lengte van de tijd als andere zakelijke administratie en in overeenstemming met de federale en staat inkomstenbelasting eisen.

het opslaan van patiëntendossiers gedurende de aanbevolen tijd kan financiële kosten voor de zorgverlener of de praktijk opleveren. Gezien het belang van gegevens voor het waarborgen van de continuïteit van de zorg en het verdedigen van wanpraktijken, is het echter van vitaal belang ervoor te zorgen dat gegevens beschikbaar blijven.