Medisinsk Og Dental Journaloppbevaring

COVID-19-pandemien og den resulterende økningen i pasient telehealth-tjenester har fremhevet viktigheten av å beholde komplette og nøyaktige journaler.

Ved å beholde godt vedlikeholdte pasientjournaler, bidrar leger og tannleger til å sikre kontinuitet i behandlingen og beskytte mot eventuelle fremtidige faglige erstatningskrav. Tilgjengeligheten av nøyaktige registreringer gir også beskyttelse mot klager fra lisensieringsstyret og forespørsler om fagfellevurdering, og kan hjelpe når du svarer på undersøkelser fra statlige samsvarsbyråer. Potensialet for fakturering revisjoner Av Centers For Medicare Og Medicaid Services eller kommersielle tredjeparts betalere gir ytterligere motivasjon til å skape—og lagre-komplett dokumentasjon.

følgende informasjon kan veilede leverandører i utviklingen av postoppbevaringspolicyer.

Grunnlag For Å Føre Medisinske Og Tannlegejournaler

den viktigste grunnen til å føre medisinske og tannlegejournaler er å gi informasjon om pasientens omsorg til annet helsepersonell. En nøyaktig oversikt over en persons presentere klager, tegn og symptomer avledet fra en nøye fysisk undersøkelse, eventuelle differensialdiagnoser, og behandlingsplan bidrar til å optimalisere pasientens trivsel og fremme mer effektiv kontinuitet i omsorg.

pasientjournaler tjener også andre vitale funksjoner. For eksempel krever faktureringsrevisjoner klar dokumentasjon som viser medisinsk eller dental nødvendighet og arten og omfanget av tjenestene som tilbys.

En annen viktig begrunnelse er at en veldokumentert rekord øker støtten til leverandørens forsvar i tilfelle en malpractice handling. Oppføringer gjort i posten på eller nær tidspunktet for arrangementet anses som svært pålitelig bevis i påfølgende rettslige prosedyrer. Rekord-og fremdriftsnotatene-nøkkelbevis i en profesjonell ansvarshandling – er avgjørende for å hjelpe til med å oppdatere leverandørens minner om hendelser som kan ha skjedd år tidligere, og å etablere fakta på et tidspunkt da ingen konflikt eller annen motivasjon påvirket omstendighetene.

uten pasientens journal kan en lege eller tannlege kanskje ikke vise at behandlingen var hensiktsmessig og at den oppfylte standarden på omsorg. Bare stole på utøverens vitnesbyrd om generell vane og praksis for å vise at standarden på omsorg ble oppfylt—uten dokumentasjon for å etablere behandlingen som ble gjort—ofte unnlater å overbevise en jury om at behandlingen pasienten mottok var i samsvar med faglige standarder.

Medisinske og dental poster er også viktig i å etablere kvaliteten på omsorg gjengitt i tilfelle av en profesjonell lisensiering styret eller fagfellevurdering forespørsel. Pasientklager er ofte basert på en persons feilaktige erindring av hendelser eller på manglende forståelse av behandlingsforløpet eller negative konsekvenser som er involvert i tvisten. Med tilgang til pasientjournaler, useriøse påstander kan lett løses-ofte før en formell administrativ prosess er igangsatt.

Føderal Lov, Statlig Lov Og Rettspraksis

Føderale lover pålegger obligatoriske journaloppbevaringskrav på medisinske fasiliteter og medisinsk og dental praksis. Medicare-Betingelsene for Deltakelse krever for eksempel at sykehusene beholder poster i fem år (seks år for kritiske tilgangssykehus),1 mens OSHA krever at en arbeidsgiver beholder poster i 30 år for ansatte som har vært utsatt for giftige stoffer og skadelige stoffer.2

Føderal lovgivning SOM HIPAA OG HITECH har også lagt til nye krav til medisinske og dental poster. HIPAA personvernforskrifter, for eksempel, krever at dokumenter som er opprettet i samsvar Med Personvernregelen, slik som retningslinjer, prosedyrer, og accountings av avsløringer, beholdes i seks år fra da dokumentet ble opprettet, 3 som følger federal foreldelsesloven for sivile straffer.4

helsepersonellene har primært blitt regulert av statene i stedet for av et føderalt tilsynsbyrå. Som et resultat, posten oppbevaring lover og forskrifter varierer fra stat til stat, så det er viktig å sjekke og følge statlige krav.

Postoppbevaringspolicyer bør ikke bare være basert på statens begrensningslov. Dette er fordi rettspraksis i ulike jurisdiksjoner kan forlenge den tillatte tid for pasienten å bringe en malpractice handling. Et eksempel på denne situasjonen er når en pasient ikke kunne ha oppdaget at skader var forårsaket av forseelse innenfor lovbestemt tidsramme.

Kontraherte helseplaner kan også påvirke hvor lang tid poster må beholdes. Din advokat, state licensing board, eller profesjonell forening kan gi spesifikk informasjon om statlige krav.

Styrets Og Foreningens Retningslinjer Og Anbefalinger

når statlige eller føderale lover er tause på posten oppbevaring, kan profesjonelle lisensiering styrene være i stand til å gi retningslinjer eller anbefalinger om hvor lenge en leverandør bør holde poster.

For Eksempel Anbefaler Colorado Medical Board Policy 40-07 å beholde medisinske journaler i minst syv år etter siste behandlingsdato for en voksen og i syv år etter at en mindreårig har nådd flertallet, eller 25 år. I California, der ingen lovbestemte krav eksisterer, California Medical Association konkluderte med at, mens en oppbevaringsperiode på minst 10 år kan være tilstrekkelig, alle medisinske poster bør oppbevares på ubestemt tid, eller, alternativt, for 25 år.5

The Doctors Company Recommendations

Når en rekord er ødelagt, er det vanskelig-om ikke umulig – å forsvare en sak. Vi oppfordrer leger og tannleger til å rådføre seg med sin juridiske rådgiver om hvordan loven i de jurisdiksjoner som er relevante for deres praksis har blitt tolket av rettssystemet.

du må følge statens spesifikke retningslinjer eller lover. Der ingen lovbestemte krav eksisterer, Leger Selskapet anbefaler følgende for å beholde medisinske og dental poster:

• Voksne pasienter, 10 år fra datoen pasienten sist ble sett.
• Mindre pasienter, 28 år fra fødselsdatoen.
• Avdøde pasienter, fem år fra dødsdato.

Kontroller eventuelle signerte administrerte pleieavtaler eller avtalte helseplaner for å sikre samsvar med kravene til journaloppbevaring i disse avtalene. For Eksempel Krever Medicare managed care plans leverandører å opprettholde poster i 10 år.

pasientjournaler, enten papir eller elektronisk, må oppbevares I ET HIPAA-kompatibelt format. Hvis du bruker en kommersiell tjeneste, bør postene lagres med et anerkjent dokumentlagringsselskap. Mange selskaper tilbyr alternative metoder for papirdokumentbehandling, for eksempel elektronisk skanning og lagring, og kan tilby lagring av tidligere elektroniske poster når programvareformater endres. Lagring av lukkede eller arkiverte poster i en bolig eller på en hjemmedatamaskin setter poster i fare for skade fra brann ,flom (eller andre værrelaterte katastrofer), skadedyr, tap på grunn av tyveri eller uautorisert tilgang.

hvis en leverandør velger å destruere kliniske journaler etter den nødvendige oppbevaringsperioden, må konfidensialiteten ikke kompromitteres. Bruk en post destruksjonstjeneste som garanterer en metode for å ødelegge poster som ikke tillater ytterligere tilgang til informasjonen. Poster som er ødelagt bør være oppført på en logg med dato for ødeleggelse.

Hvilke Poster Bør Du Beholde?

Behold alle journaler som gjenspeiler den kliniske omsorgen som gis til en pasient, inkludert leverandørnotater, sykepleieres notater, diagnostisk testing, medisineringslister, bilder, videoer, røntgenfilmer, EKG-opptak, fosterovervåkingsstrimler og/eller dentalmodeller/avstøpninger. I tillegg bør poster fra andre leverandører som er direkte relatert til omsorg og vedlikeholdes som en vanlig del av diagrammet holdes i samme periode som du beholde dine egne poster. Dette gjelder spesielt hvis du har stolt på noen av de tidligere postene eller informasjonen når du tar kliniske beslutninger.

Gjennomgå pasientregninger for enhver referanse til omsorg som tilbys. For eksempel, gjennomgå en regning for å avgjøre om den viser en begrenset undersøkelse eller en fullstendig undersøkelse med diagnostiske tester oppnådd eller forespurt. Hvis faktureringsdokumentet viser at omsorg ble gitt, kan det være i din beste interesse å beholde regningen så lenge du beholder posten. Ellers beholde regningen for samme tidsrom som andre forretnings poster og i samsvar med føderale og statlige skattekrav.

Lagring av pasientjournaler for anbefalt tid kan generere en økonomisk kostnad for leverandøren eller praksis. Gitt viktigheten av poster for å sikre kontinuitet i omsorg og forsvare malpractice handlinger, er det imidlertid viktig å sørge for at poster forblir tilgjengelige.