의료 및 치과 기록 보존

코로나 19 전염병과 그에 따른 환자 원격 의료 서비스의 증가는 완전하고 정확한 기록을 유지하는 것의 중요성을 강조했습니다.

잘 유지된 환자 기록을 유지하면 의료 및 치과 전문가가 치료의 연속성을 보장하고 향후 전문 책임 청구로부터 보호할 수 있습니다. 정확한 기록의 가용성은 또한 라이센스 보드 불만 및 동료 검토 문의로부터 보호 할 수 있으며 정부 준수 기관의 조사에 응답 할 때 도움이 될 수 있습니다. 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터 또는 상업용 제 3 자 지불 자의 청구 감사 가능성은 완전한 문서를 작성하고 저장하는 데 더 많은 동기를 제공합니다.

다음 정보는 공급자가 기록 보존 정책을 개발하도록 안내할 수 있습니다.

의료 및 치과 기록 보관 근거

의료 및 치과 기록 보관의 가장 중요한 이유는 환자의 진료에 대한 정보를 다른 의료 전문가에게 제공하기 위함입니다. 주의 깊은 신체 검사,차별 진단 및 치료 계획에서 파생 된 불만,징후 및 증상을 나타내는 개인의 정확한 기록은 환자 복지를 최적화하고 치료의보다 효과적인 연속성을 촉진하는 데 도움이됩니다.

환자 기록도 다른 중요한 기능을 수행합니다. 예를 들어,청구 감사에는 의료 또는 치과 필요성과 제공된 서비스의 특성 및 범위를 보여주는 명확한 문서가 필요합니다.

또 다른 주요 근거는 잘 문서화 된 기록이 의료 과실 조치의 경우 제공자의 방어에 대한 지원을 증가 시킨다는 것입니다. 사건 당시 또는 그 근처에 기록 된 항목은 후속 사법 절차에서 매우 신뢰할 수있는 증거로 간주됩니다. 기록 및 진행 사항-전문 책임 조치의 주요 증거-는 수년 전에 발생했을 수있는 사건에 대한 공급자의 기억을 새롭게하고 충돌이나 다른 동기가 문제의 상황에 영향을 미치지 않는 한 사실을 수립하는 데 중요합니다.

환자의 기록이 없으면 의료 또는 치과 전문의는 치료가 적절하다는 것과 치료 기준을 충족한다는 것을 보여주지 못할 수 있습니다. 치료 기준을 충족 시켰음을 보여주기 위해 일반적인 습관과 실천에 대한 개업의 증언에 의존하기 만하면—렌더링 된 치료를 확립하기위한 문서를 뒷받침하지 않고—종종 환자가받은 치료가 전문적인 기준과 일치한다는 배심원을 설득하지 못합니다.

의료 및 치과 기록은 또한 전문 라이센스 보드 또는 동료 검토 문의의 경우에 렌더링 치료의 품질을 확립하는 데 중요하다. 환자의 불만은 종종 개인의 잘못된 사건 기억 또는 분쟁과 관련된 치료 과정 또는 불리한 결과를 이해하지 못하는 것에 근거합니다. 환자 기록에 액세스 할 수 있으면 공식적인 행정 절차가 시작되기 전에 경박 한 혐의가 쉽게 해결 될 수 있습니다.

연방법,주법 및 판례법

연방법은 의료 시설 및 의료 및 치과 관행에 필수 기록 보존 요건을 부과합니다. 예를 들어 메디 케어 참여 조건은 병원이 5 년(중요한 접근 병원의 경우 6 년)동안 기록을 유지하도록 요구하는 반면,고용주는 독성 물질 및 유해 물질에 노출 된 직원에 대해 30 년 동안 기록을 유지하도록 요구합니다.2

하이텍과 같은 연방 법률도 의료 및 치과 기록에 대한 새로운 요구 사항을 추가했습니다. 예를 들어,개인 정보 보호 규정은 개인 정보 보호 규칙에 따라 작성된 문서(예:정책,절차 및 공개 회계 등)를 문서 작성 시점부터 6 년 동안 보존해야 하며,이는 민사 처벌에 대한 연방 공소 시효를 따릅니다.4

의료 전문직은 주로 연방 감독 기관이 아닌 주에 의해 규제되었습니다. 그 결과,기록 보존 법률 및 규정은 주마다 다르므로 주 요구 사항을 확인하고 따르는 것이 중요합니다.

기록보존정책은 국가 공소시효에만 근거해서는 안 된다. 이는 다양한 관할권의 판례법이 환자가 의료 과실 조치를 취할 수있는 허용 시간을 연장 할 수 있기 때문입니다. 이 상황의 예는 환자가 부상이 법정 기간 내에 잘못으로 인한 것을 발견 할 수 없었을 때입니다.

계약된 의료 플랜은 기록을 보관해야 하는 기간에도 영향을 줄 수 있습니다. 변호사,주 면허위원회 또는 전문 협회는 주 요구 사항에 대한 특정 정보를 제공 할 수 있습니다.

이사회 및 협회 정책 및 권장 사항

주 또는 연방 법률이 기록 보존에 대해 침묵하는 경우,전문 라이센스 보드는 제공자가 기록을 보관해야하는 기간에 대한 정책 또는 권장 사항을 제공 할 수 있습니다.

예를 들어,콜로라도 의료위원회 정책 40-07 은 성인의 마지막 치료 날짜 이후 최소 7 년 동안 그리고 미성년자가 성년 또는 25 세에 도달 한 후 7 년 동안 의료 기록을 보관할 것을 권장합니다. 법적 요건이 존재하지 않는 캘리포니아에서는 캘리포니아 의학 협회가 최소 10 년의 보존 기간이 충분할 수 있지만 모든 의료 기록은 무기한 또는 대안 적으로 25 년 동안 유지되어야한다고 결론지었습니다.5

의사회 권고

일단 기록이 파괴되면,사건을 방어하는 것은 어렵다. 우리는 의료 및 치과 전문가가 자신의 관행과 관련된 관할 지역의 법률이 사법 시스템에 의해 어떻게 해석되었는지에 관해 법률 고문과 상담 할 것을 권장합니다.

당신은 당신의 국가의 특정 지침 또는 법률을 따라야합니다. 법적 요건이 없는 경우 의사 회사는 의료 및 치과 기록을 유지하기 위해 다음을 권장합니다:

• 성인 환자,환자가 마지막으로 본 날로부터 10 년.
• 사소한 환자,생년월일로부터 28 년.
• 사망 한 환자,사망 일로부터 5 년.

서명된 관리 의료 계약 또는 계약된 의료 계획을 확인하여 해당 계약의 기록 보존 요구 사항을 준수하는지 확인합니다. 예를 들어,메디 케어 관리 의료 계획은 10 년 동안 기록을 유지하기 위해 공급자를 필요로한다.

환자 기록은 종이든 전자이든 상관없이,환자 기록을 준수할 수 있는 형식으로 유지해야 합니다. 상용 서비스를 사용하는 경우,기록은 평판 문서 저장 회사와 함께 저장되어야한다. 많은 기업들이 전자 스캔 및 저장과 같은 종이 문서 관리를위한 대체 방법을 제공하며 소프트웨어 형식이 변경 될 때 이전 전자 기록의 저장을 제공 할 수 있습니다. 거주지 또는 가정용 컴퓨터에 폐쇄 또는 보관 된 기록을 보관하면 화재,홍수(또는 기타 날씨 관련 재해),해충,도난으로 인한 손실 또는 무단 액세스로 인한 손상의 위험에 기록을 둡니다.

공급자가 필요한 보존 기간 후에 임상 기록을 파기하기로 선택한 경우 기밀성을 침해해서는 안됩니다. 정보에 대한 추가 액세스를 허용하지 않는 기록을 파괴하는 방법을 보장하는 기록 파기 서비스를 사용하십시오. 파기된 기록은 파기일이 기재된 일지에 기록되어야 한다.

어떤 기록을 보관해야합니까?

제공자 메모,간호사 메모,진단 테스트,약물 목록,사진,비디오,엑스레이 필름,심전도 기록,태아 모니터링 스트립 및/또는 치과 모델/캐스트를 포함하여 환자에게 제공된 임상 진료를 반영하는 모든 기록을 보유합니다. 또한,귀하의 진료와 직접 관련이 있고 귀하의 차트의 일정한 부분으로 유지되는 다른 제공자의 기록은 귀하가 자신의 기록을 보유하는 것과 동일한 기간 동안 보관되어야 합니다. 이는 임상 결정을 내릴 때 이전 기록이나 정보에 의존 한 경우 특히 그렇습니다.

제공된 치료에 대한 참조를 위해 환자 청구서를 검토하십시오. 예를 들어,제한된 검사 또는 획득 또는 요청 된 진단 테스트를 통해 완전한 검사를 보여 주는지 확인하기 위해 청구서를 검토하십시오. 대금 청구 문서에 케어가 제공되었다고 표시되면 기록을 보관하는 동안 청구서를 보관하는 것이 가장 좋습니다. 그렇지 않으면 다른 사업 기록과 동일한 기간 동안 그리고 연방 및 주 소득세 요구 사항에 따라 법안을 유지하십시오.

권장 시간 동안 환자 기록을 저장하면 제공자 또는 관행에 대한 재정적 비용이 발생할 수 있습니다. 그러나 치료의 연속성을 보장 하 고 의료 과실 작업을 방어에 기록의 중요성을 감안할 때,그것은 기록을 사용할 수 남아 있는지 확인 하는 것이 중요 합니다.