Medical and Dental Record Retention

COVID-19のパンデミックとそれに伴う患者の遠隔医療サービスの増加は、完全かつ正確な記録を保持することの重要性を強調

よく維持された患者記録を保持することは、医療および歯科の専門家がケアの継続性を確保し、将来の職業責任請求から保護するのに役立ちます。 正確な記録を入手できることは、ライセンス委員会の苦情や査読の問い合わせに対する保護を提供し、政府のコンプライアンス機関による調査に対 メディケアおよびメディケイドサービスまたは商業第三者支払者のためのセンターによる請求監査の可能性は、完全な文書を作成し、保存するためのさらなる動機を提供します。

以下の情報は、プロバイダーがレコード保持ポリシーを開発する際にガイドできます。

医療および歯科記録を保持するための基礎

医療および歯科記録を保持するための最も重要な理由は、他の医療従事者に患者のケアに関する情報 慎重な身体検査、鑑別診断、および治療計画から得られた個人の提示の苦情、徴候、および症状の正確な記録は、患者の幸福を最適化し、より効果的なケアの継続性を促進するのに役立ちます。

患者の記録は他の重要な機能にも役立ちます。 たとえば、請求監査では、医療または歯科の必要性、および提供されるサービスの性質および範囲を示す明確な文書が必要です。

もう一つの主要な理論的根拠は、十分に文書化された記録が医療過誤行為が発生した場合のプロバイダの防衛に対する支持を高めることである。 イベントの時点またはその近くに記録されたエントリは、その後の司法手続きにおける信頼性の高い証拠とみなされます。 記録と進捗ノート—専門家の責任行動の重要な証拠-は、何年も前に発生した可能性のあるイベントのプロバイダの思い出をリフレッシュし、紛争や他の動機が問題の状況に影響を与えなかった時に事実を確立するために不可欠です。

患者の記録がなければ、医療または歯科の専門家は、治療が適切であり、治療基準を満たしていることを示すことができない可能性があります。 単にケアの標準が満たされたことを示すために、一般的な習慣と実践の開業医の証言に頼る—レンダリングされた治療を確立するためのドキュメ

医療および歯科の記録は、専門家のライセンス委員会またはピアレビューの照会が発生した場合に提供されるケアの質を確立する上でも重要です。 患者の苦情は、多くの場合、イベントの個人の誤った記憶に基づいているか、紛争に関与する治療や有害な結果のコースを理解するために失敗しました。 患者の記録にアクセスすると、軽薄な主張は、正式な管理プロセスが開始される前に、頻繁に容易に解決される可能性があります。

連邦法、州法、および判例法

連邦法は、医療施設および医療および歯科診療に必須の記録保持要件を課しています。 たとえば、メディケアの参加条件では、病院は5年間（重要なアクセス病院の場合は6年間）の記録を保持する必要があります1一方、OSHAは雇用者が有毒物質や有害物質に曝された従業員のために30年間の記録を保持する必要があります。2

HIPAAやHITECHなどの連邦法では、医療記録や歯科記録に関する新たな要件も追加されています。 たとえば、HIPAAのプライバシー規制では、ポリシー、手順、開示の会計などのプライバシールールに準拠して作成された文書は、文書が作成されたときから6年間保4

医療専門職は、主に連邦監督機関ではなく州によって規制されてきた。 その結果、記録保持法と規制は州によって異なるため、州の要件を確認して従うことが重要です。

レコード保持ポリシーは、州の時効のみに基づくべきではありません。 これは、様々な管轄区域における判例法が、患者が医療過誤訴訟を起こすための許容時間を延長する可能性があるためである。 このような状況の例は、患者が傷害が法定期間内に不正行為によって引き起こされたことを発見できなかった場合です。

契約された医療計画は、記録を保持する必要がある時間の長さにも影響を与える可能性があります。 あなたの代理人、州の認可板、または専門家連合は州の条件についての特定の情報を提供するかもしれません。

理事会および協会の方針と勧告

州または連邦の法律が記録の保持について沈黙している場合、専門のライセンス委員会は、プロバイダが記録を保持すべき期間についての方針や勧告を提供することができるかもしれません。

例えば、コロラド医療委員会の方針40-07では、成人の治療の最終日から最低7年間、および未成年者が過半数または25歳に達した後の7年間、医療記録を保持することを推奨している。 カリフォルニア州では、法定要件が存在しない場合、カリフォルニア医師会は、少なくとも10年の保持期間で十分であるが、すべての医療記録は無期限に、または代替的には25年間保持されるべきであると結論づけた。5

Doctors Companyの勧告

記録が破壊されると、事件を弁護することは困難である（不可能ではないにしても）。 私たちは、医療および歯科の専門家が、彼らの実践に関連する管轄区域の法律が司法制度によってどのように解釈されているかについて、彼らの法律

あなたはあなたの州の特定のガイドラインまたは法律に従わなければなりません。 法定要件が存在しない場合、Doctors Companyは、医療および歯科記録を保持するために、以下を推奨しています:

• 成人患者は、患者が最後に見られた日から10年。
• 軽度の患者、生年月日から28歳。
• 死亡した患者、死亡した日から5年。

署名されたマネージドケア契約または契約された医療計画を確認し、それらの契約の記録保持要件に準拠していることを確認します。 たとえば、メディケアマネージドケアプランでは、プロバイダーが10年間の記録を維持する必要があります。

患者の記録は、紙か電子かにかかわらず、HIPAA準拠の形式で維持する必要があります。 商用サービスを使用する場合、レコードは評判の良い文書保管会社に保管する必要があります。 多くの企業は、電子スキャンや保管などの紙文書管理の代替方法を提供しており、ソフトウェア形式が変更されたときに以前の電子記録の保管を提 閉鎖またはアーカイブされたレコードを住居または自宅のコンピュータに保存すると、火災、洪水（またはその他の気象関連の災害）、害虫、盗難による損失、ま

プロバイダーが必要な保存期間後に臨床記録を破棄することを選択した場合、機密性を損なうことはできません。 情報へのさらなるアクセスを許可しないレコードを破棄する方法を保証するレコード破棄サービスを使用します。 破棄されたレコードは、破棄された日付とともにログに表示される必要があります。

あなたはどのような記録を保持する必要がありますか？

患者に提供された臨床ケアを反映するすべての記録、提供者メモ、看護師メモ、診断検査、投薬リスト、写真、ビデオ、x線フィルム、ECG記録、胎児監視ストリップ、 さらに、あなたのケアに直接関連しており、あなたのチャートの通常の部分として維持されている他のプロバイダからの記録は、あなた自身の記録を保 これは、臨床的決定を行う際に以前の記録または情報のいずれかに依存している場合に特に当てはまります。

提供されたケアへの参照のための患者の請求書を確認します。 たとえば、請求書を見直して、限定された検査を示しているのか、診断テストを取得または要求した完全な検査を示しているのかを判断します。 請求書にケアが提供されたことが示されている場合は、レコードを保持している限り、請求書を保持することが最善の利益になる可能性があります。 それ以外の場合は、他のビジネスレコードと同じ時間のために、連邦および州の所得税の要件に従って法案を保持します。

推奨される時間の患者記録を保存すると、プロバイダーまたは練習のための財政的費用が発生する可能性があります。 しかし、ケアの継続性を確保し、医療過誤行為を防御する上での記録の重要性を考えると、記録が利用可能であることを確認することが不可欠です。