Medical and Dental Record Retention

a COVID-19 járvány és a betegek távegészségügyi szolgáltatásainak ebből eredő növekedése rávilágított a teljes és pontos nyilvántartások megőrzésének fontosságára.

a jól karbantartott betegnyilvántartások megőrzése segít az orvosi és fogorvosi szakembereknek az ellátás folyamatosságának biztosításában és a jövőbeni szakmai felelősségvállalási igényekkel szembeni védelemben. A pontos nyilvántartások rendelkezésre állása védelmet nyújt az engedélyezési testület panaszaival és a szakértői felülvizsgálatokkal szemben, és segíthet a kormányzati megfelelőségi ügynökségek vizsgálatainak megválaszolásában. A Medicare és Medicaid Services központok vagy a kereskedelmi harmadik fél fizetők számlázási ellenőrzésének lehetősége további motivációt nyújt a teljes dokumentáció létrehozásához és tárolásához.

az alábbi információk útmutatást nyújthatnak a szolgáltatóknak a rekordmegőrzési Irányelvek kidolgozásában.

az orvosi és fogászati nyilvántartások vezetésének alapja

az orvosi és fogászati nyilvántartások vezetésének legfontosabb oka az, hogy információt szolgáltasson a beteg gondozásáról más egészségügyi szakemberek számára. A gondos fizikai vizsgálatból, a differenciáldiagnózisokból és a kezelési tervből származó panaszok, jelek és tünetek pontos nyilvántartása segít a beteg jólétének optimalizálásában és az ellátás hatékonyabb folytonosságának előmozdításában.

a betegek nyilvántartása más létfontosságú funkciókat is szolgál. Például a számlázási ellenőrzések egyértelmű dokumentációt igényelnek, amely igazolja az orvosi vagy fogászati szükségességet, valamint a nyújtott szolgáltatások jellegét és terjedelmét.

egy másik fő indoklás az, hogy egy jól dokumentált nyilvántartás növeli a Szolgáltató védelmének támogatását műhiba esetén. A nyilvántartásba az esemény időpontjában vagy annak közelében tett bejegyzéseket a későbbi bírósági eljárások során rendkívül megbízható bizonyítéknak tekintik. A nyilvántartás és az előrehaladási feljegyzések—a szakmai felelősségvállalás legfontosabb bizonyítékai-kritikus fontosságúak ahhoz, hogy segítsék a Szolgáltató visszaemlékezéseit az évekkel korábban bekövetkezett eseményekről, és olyan tényeket állapítsanak meg, amikor semmilyen konfliktus vagy más motiváció nem befolyásolta a kérdéses körülményeket.

a beteg nyilvántartása nélkül az orvosi vagy fogorvosi szakember nem tudja bizonyítani, hogy a kezelés megfelelő volt, és hogy megfelel az ellátás színvonalának. Egyszerűen támaszkodva a gyakorló vallomása általános szokás és a gyakorlat azt mutatják, hogy az ellátás színvonala teljesültek—anélkül, hogy alátámasztó dokumentációt megállapítani a kezelést, hogy került sor—gyakran nem meggyőzni a zsűri, hogy a kezelés a beteg kapott összhangban volt a szakmai előírásoknak.

az orvosi és fogászati nyilvántartások szintén fontosak a szakmai engedélyező testület vagy szakértői értékelés esetén nyújtott ellátás minőségének megállapításában. A betegek panaszai gyakran azon alapulnak, hogy az egyén tévesen emlékszik az eseményekre, vagy nem érti a kezelés menetét vagy a vitában részt vevő káros következményeket. A betegnyilvántartásokhoz való hozzáféréssel a komolytalan állítások könnyen megoldhatók—gyakran a hivatalos adminisztratív folyamat megkezdése előtt.

szövetségi törvény, állami jog és ítélkezési gyakorlat

a szövetségi törvények kötelező nyilvántartásmegőrzési követelményeket írnak elő az orvosi létesítményekre, valamint az orvosi és fogorvosi gyakorlatokra. A Medicare Részvételi Feltételei például megkövetelik a kórházaktól,hogy öt évig megőrizzék a nyilvántartásokat (a kritikus hozzáférésű kórházak esetében hat évig), 1 míg az OSHA megköveteli a munkáltatótól, hogy 30 évig megőrizze a nyilvántartásokat a mérgező anyagoknak és káros anyagoknak kitett alkalmazottak számára.2

a szövetségi jogszabályok, mint például a HIPAA és a HITECH, új követelményeket vezettek be az orvosi és fogászati nyilvántartásokra vonatkozóan. A HIPAA adatvédelmi szabályzatai, például, megkövetelik, hogy az Adatvédelmi szabálynak megfelelően létrehozott dokumentumok, mint például Irányelvek, eljárások, és a közzétételek elszámolása,a dokumentum létrehozásától számított hat évig megőrizzék, 3 amely a polgári büntetések szövetségi elévülési idejét követi.4

az egészségügyi szakmákat elsősorban az államok szabályozzák, nem pedig egy Szövetségi Felügyeleti ügynökség. Ennek eredményeként a nyilvántartás-megőrzési törvények és rendeletek államonként különböznek, ezért fontos ellenőrizni és követni az állami követelményeket.

a Rekordmegőrzési politikáknak nem szabad kizárólag az állami elévülésen alapulniuk. Ennek oka az, hogy a különféle joghatóságok ítélkezési gyakorlata meghosszabbíthatja a beteg számára a műhiba iránti kereset benyújtásának megengedett idejét. Példa erre a helyzetre, amikor a beteg nem tudta volna felfedezni, hogy a sérüléseket a törvényes határidőn belül elkövetett jogsértés okozta.

a szerződéses egészségügyi tervek befolyásolhatják a nyilvántartások megőrzésének időtartamát is. Az ügyvédje, állami engedélyező testület, vagy szakmai szövetség konkrét információkat szolgáltathat az állami követelményekről.

igazgatósági és Társulási irányelvek és ajánlások

ha az állami vagy szövetségi törvények hallgatnak a nyilvántartások megőrzéséről, a szakmai engedélyezési testületek irányelveket vagy ajánlásokat adhatnak arra vonatkozóan, hogy a Szolgáltatónak mennyi ideig kell nyilvántartást vezetnie.

például a Colorado Medical Board Policy 40-07 azt javasolja, hogy az orvosi nyilvántartásokat legalább hét évig megőrizzék a felnőtt kezelésének utolsó időpontja után, és hét évig, miután a kiskorú elérte a nagykorúságot vagy a 25.életévet. Kaliforniában, ahol nincs törvényi követelmény, a California Medical Association arra a következtetésre jutott, hogy, míg a megőrzési idő legalább 10 év elegendő lehet, minden orvosi feljegyzések meg kell őrizni a végtelenségig, vagy, az alternatív, mert 25 évek.5

the Doctors Company Recommendations

miután egy rekordot megsemmisítettek, nehéz—ha nem lehetetlen—megvédeni egy ügyet. Arra biztatjuk az orvosi és fogorvosi szakembereket, hogy konzultáljanak jogi tanácsadójukkal arról, hogy az igazságszolgáltatási rendszer hogyan értelmezi a gyakorlatuk szempontjából releváns joghatóságok törvényeit.

be kell tartania az állam konkrét irányelveit vagy törvényeit. Ha nincs törvényi követelmény, az Orvosok Társasága a következőket javasolja az orvosi és fogászati nyilvántartások megőrzéséhez:

• felnőtt betegek, a beteg utolsó látásától számított 10 év elteltével.
• kiskorú betegek, a születéstől számított 28 év.
• elhunyt betegek, öt évvel a halál beállta után.

ellenőrizze az aláírt menedzselt gondozási megállapodásokat vagy a szerződött egészségügyi terveket, hogy biztosítsa az ezen megállapodások nyilvántartásmegőrzési követelményeinek való megfelelést. Például a Medicare által kezelt gondozási tervek megkövetelik a szolgáltatóktól, hogy 10 évig nyilvántartást vezessenek.

a betegek papíralapú vagy elektronikus nyilvántartását HIPAA-kompatibilis formátumban kell megőrizni. Kereskedelmi szolgáltatás igénybevétele esetén a nyilvántartásokat jó hírű dokumentumtároló cégnél kell tárolni. Számos vállalat kínál alternatív módszereket a papírdokumentumok kezelésére, mint például az elektronikus szkennelés és tárolás, és a szoftverformátumok megváltozása esetén a korábbi elektronikus nyilvántartások tárolását is felajánlhatja. A zárt vagy archivált nyilvántartások lakóhelyen vagy otthoni számítógépen történő tárolása tűz, árvíz (vagy más időjárással kapcsolatos katasztrófák), kártevők, lopás miatti veszteség vagy jogosulatlan hozzáférés veszélyének teszi ki a nyilvántartásokat.

ha a szolgáltató úgy dönt, hogy a szükséges megőrzési időszak után megsemmisíti a klinikai nyilvántartásokat, a titoktartást nem szabad veszélyeztetni. Használjon rekordmegsemmisítő szolgáltatást, amely garantálja a rekordok megsemmisítésének olyan módját, amely nem teszi lehetővé az információkhoz való további hozzáférést. A megsemmisített nyilvántartásokat fel kell tüntetni egy naplóban a megsemmisítés dátumával.

Milyen Feljegyzéseket Kell Megőriznie?

őrizze meg az összes nyilvántartást, amely tükrözi a beteg számára nyújtott klinikai ellátást, beleértve a szolgáltatói jegyzeteket, ápolói jegyzeteket, diagnosztikai teszteket, gyógyszerlistákat, fényképeket, videókat, röntgenfilmeket, EKG felvételeket, magzati monitoringcsíkokat és/vagy fogászati modelleket/öntvényeket. Ezenkívül más szolgáltatók nyilvántartásait, amelyek közvetlenül kapcsolódnak az Ön gondozásához, és a diagram rendszeres részeként kerülnek megőrzésre, ugyanabban az időszakban kell megőrizni, mint a saját nyilvántartásait. Ez különösen igaz, ha a klinikai döntések meghozatalakor a korábbi feljegyzések vagy információk bármelyikére támaszkodott.

tekintse át a betegszámlákat a nyújtott ellátásra való hivatkozás érdekében. Például tekintse át a számlát annak megállapításához, hogy korlátozott vizsgálatot vagy teljes vizsgálatot mutat-e a kapott vagy kért diagnosztikai tesztekkel. Ha a számlázási dokumentum azt mutatja, hogy gondoskodtak róla, akkor az Ön érdeke lehet, hogy a számlát mindaddig megőrizze, amíg megőrzi a nyilvántartást. Ellenkező esetben tartsa meg a számlát ugyanolyan ideig, mint más üzleti nyilvántartások, valamint a szövetségi és állami jövedelemadó-követelményeknek megfelelően.

a betegnyilvántartások ajánlott ideig történő tárolása pénzügyi költséget jelenthet a Szolgáltató vagy a gyakorlat számára. Tekintettel azonban a nyilvántartások fontosságára az ellátás folyamatosságának biztosításában és a műhiba elleni fellépések védelmében, létfontosságú annak biztosítása, hogy a nyilvántartások továbbra is rendelkezésre álljanak.