COVID-19-pandemia ja siitä seurannut potilaiden etäterveyspalvelujen lisääntyminen ovat korostaneet, että on tärkeää säilyttää täydelliset ja tarkat tiedot.
hyvin hoidettujen potilastietojen säilyttäminen auttaa lääketieteen ja hammaslääketieteen ammattilaisia varmistamaan hoidon jatkuvuuden ja suojautumaan mahdollisilta ammatillisilta vastuusaatavilta. Tarkkojen tietojen saatavuus suojaa myös lupalautakunnan valituksilta ja vertaisarviointikyselyiltä, ja se voi auttaa vastattaessa viranomaisten valvontavirastojen tutkimuksiin. Medicare-ja Medicaid-palvelujen keskusten tai kaupallisten kolmansien osapuolten maksajien laskutustarkastusten mahdollisuus antaa lisämotivaatiota luoda—ja tallentaa-täydellinen dokumentaatio.
seuraavat tiedot voivat ohjata palveluntarjoajia tietojen säilyttämistä koskevien käytäntöjen kehittämisessä.
peruste pitää lääkäri-ja Hammaskirjaa
tärkein syy pitää lääkäri-ja hammaskirjaa on antaa tietoa potilaan hoidosta muille terveydenhuollon ammattilaisille. Tarkka kirjaa yksilön esittää valituksia, merkkejä ja oireita johdettu huolellinen lääkärintarkastus, erotusdiagnoosit, ja hoitosuunnitelma auttaa optimoimaan potilaan hyvinvointia ja edistää tehokkaampaa jatkuvuutta hoidon.
potilastiedot palvelevat myös muita elintoimintoja. Esimerkiksi laskutustarkastukset edellyttävät selkeää dokumentaatiota, joka osoittaa lääketieteellisen tai hammaslääketieteellisen tarpeen sekä tarjottujen palvelujen luonteen ja laajuuden.
toinen merkittävä peruste on se, että hyvin dokumentoitu kertomus lisää palveluntarjoajan puolustuksen tukea hoitovirheen sattuessa. Tapahtumahetkellä tai sen läheisyydessä tehtyjä merkintöjä pidetään erittäin luotettavina todisteina myöhemmissä oikeusprosesseissa. Record ja edistyminen notes-avaintodisteita ammatillisen vastuun toimia-ovat kriittisiä auttaa päivittämään palveluntarjoajan muistikuvia tapahtumista, jotka ovat voineet tapahtua vuosia aiemmin ja vahvistaa tosiasiat aikana, jolloin mikään konflikti tai muut syyt vaikuttavat kyseessä oleviin olosuhteisiin.
ilman potilaskertomusta lääkäri tai hammashoitaja ei välttämättä pysty osoittamaan, että hoito oli asianmukaista ja että se täytti hoidon vaatimukset. Yksinkertaisesti vetoamalla lääkärin todistus yleinen tapa ja käytäntö osoittaa, että hoidon taso täyttyi—ilman todistusaineistoa vahvistaa hoito, joka tehtiin—ei useinkaan vakuuttaa tuomaristo siitä, että hoito potilas sai oli sopusoinnussa ammatillisia standardeja.
potilastiedot ja hammastiedot ovat myös tärkeitä määriteltäessä ammatillisen lupalautakunnan tai vertaisarvioinnin yhteydessä annetun hoidon laatua. Potilaiden valitukset perustuvat usein yksilön virheelliseen muistikuvaan tapahtumista tai siihen, että hän ei ymmärrä riitaan liittyvää hoidon kulkua tai kielteisiä seurauksia. Potilastietojen saatavuuden ansiosta turhat väitteet voidaan helposti ratkaista-usein ennen virallisen hallinnollisen prosessin aloittamista.
liittovaltion laki, Osavaltionoikeus ja oikeuskäytäntö
liittovaltion lait asettavat pakollisia rekisterinpitovaatimuksia lääketieteellisille laitoksille sekä lääketieteen ja hammaslääketieteen käytännöille. Medicare osallistumisehdot, esimerkiksi, vaativat sairaalat säilyttää kirjaa viisi vuotta (kuusi vuotta kriittisen pääsyn sairaalat),1 kun taas OSHA edellyttää työnantajan säilyttää kirjaa 30 vuotta työntekijöille, jotka ovat altistuneet myrkyllisiä aineita ja haitallisia aineita.2
liittovaltion lainsäädäntö kuten HIPAA ja HITECH ovat myös lisänneet uusia vaatimuksia lääkäri-ja hammastietojen osalta. HIPAA: n tietosuojasäännöissä edellytetään esimerkiksi, että Tietosuojasäännön mukaisesti laaditut asiakirjat, kuten käytännöt, menettelyt ja julkistamistiedot, säilytetään kuuden vuoden ajan asiakirjan luomisesta, 3 mikä seuraa liittovaltion siviilirangaistusten vanhentumisaikaa.4
terveydenhuollon ammatteja ovat pääasiassa säätelleet osavaltiot eikä liittovaltion valvontavirasto. Tämän seurauksena tietueiden säilyttämistä koskevat lait ja asetukset vaihtelevat osavaltioittain, joten on tärkeää tarkistaa ja noudattaa valtion vaatimuksia.
tietojen säilyttämistä koskevien käytäntöjen ei pitäisi perustua pelkästään valtion vanhentumislakiin. Tämä johtuu siitä, että oikeuskäytäntö eri lainkäyttöalueilla voi pidentää potilaan sallittua aikaa nostaa hoitovirhe. Esimerkki tällaisesta tilanteesta on se, että potilas ei olisi voinut lakisääteisen aikataulun puitteissa huomata, että vammat johtuivat väärinteosta.
sopimusperusteiset hoitosuunnitelmat voivat myös vaikuttaa siihen, kuinka kauan kirjaa on säilytettävä. Asianajajasi, valtion lisenssilautakunta tai ammatillinen yhdistys voi antaa erityisiä tietoja valtion vaatimuksista.
johtokunnan ja yhdistyksen toimintaperiaatteet ja suositukset
kun osavaltion tai liittovaltion lait vaikenevat tietojen säilyttämisestä, ammatilliset lisenssilautakunnat voivat antaa toimintaperiaatteita tai suosituksia siitä, kuinka kauan palveluntarjoajan tulisi pitää kirjaa.
esimerkiksi Colorado Medical Board Policy 40-07 suosittelee potilastietojen säilyttämistä vähintään seitsemän vuoden ajan aikuisen viimeisen hoitopäivän jälkeen ja seitsemän vuoden ajan alaikäisen saavuttua täysi-ikäiseksi eli 25-vuotiaaksi. Kaliforniassa, jossa ei ole lakisääteistä vaatimusta, Kalifornian Lääkäriliitto totesi, että vaikka vähintään 10 vuoden säilytysaika voi olla riittävä, kaikki potilastiedot olisi säilytettävä määräämättömäksi ajaksi tai toissijaisesti 25 vuodeksi.5
Lääkärikomppanian suositukset
kun ennätys on tuhottu, on vaikeaa—ellei mahdotonta-puolustaa tapausta. Kehotamme lääketieteen ja hammaslääketieteen ammattilaisia neuvottelemaan lakimiestensä kanssa siitä, miten oikeusjärjestelmä on tulkinnut heidän käytäntönsä kannalta merkityksellisten lainkäyttöalueiden lakia.
sinun on noudatettava osavaltiosi erityisiä ohjeita tai lakeja. Jos lakisääteistä vaatimusta ei ole, Lääkäriyhtiö suosittelee seuraavaa potilastietojen ja hammastietojen säilyttämistä varten:
- aikuispotilaat, 10 vuotta siitä päivästä, jona potilas nähtiin viimeksi.
- alaikäiset potilaat, 28 vuotta syntymästä.
- kuolleet potilaat, viisi vuotta kuolinpäivästä.
Tarkista kaikki allekirjoitetut hallittua hoitoa koskevat sopimukset tai sovitut terveydenhuoltosuunnitelmat varmistaakseen, että kyseisten sopimusten tietueiden säilyttämistä koskevia vaatimuksia noudatetaan. Esimerkiksi Medicare managed care-hoitosuunnitelmat edellyttävät, että palveluntarjoajat pitävät kirjaa 10 vuoden ajan.
paperiset tai sähköiset potilastiedot on säilytettävä HIPAA-yhteensopivassa muodossa. Jos käytät kaupallista palvelua, tiedot on säilytettävä hyvämaineisella asiakirjatallennusyhtiöllä. Monet yritykset tarjoavat vaihtoehtoisia paperisten asiakirjojen hallintamenetelmiä, kuten sähköistä skannausta ja tallennusta, ja saattavat tarjota aikaisempien sähköisten tietueiden tallennusta, kun ohjelmistomuodot muuttuvat. Suljettujen tai arkistoitujen tietueiden säilyttäminen asuinpaikassa tai kotitietokoneella asettaa tietueet alttiiksi tulipalojen, tulvien (tai muiden säähän liittyvien katastrofien), tuholaisten, varkauden tai luvattoman käytön aiheuttamille vahingoille.
jos palveluntarjoaja päättää tuhota kliiniset tiedot vaaditun säilytysajan jälkeen, luottamuksellisuus ei saa vaarantua. Käytä tietueiden tuhoamispalvelua, joka takaa tietueiden tuhoamismenetelmän, joka ei salli tietojen jatkokäyttöä. Tuhotut tietueet on merkittävä lokiin, jossa on tuhoamispäivä.
Mitä Tietoja Sinun Tulee Säilyttää?
Säilytä kaikki potilaasta annettua kliinistä hoitoa kuvaavat tiedot, mukaan lukien hoitajan muistiinpanot, hoitajien muistiinpanot, diagnostiset testit, lääkeluettelot, valokuvat, videot, röntgenkuvat, EKG-tallenteet, sikiön seurantanauhat ja/tai hammaslääkärin mallit/valokset. Lisäksi muiden palveluntarjoajien tiedot, jotka liittyvät suoraan hoitoosi ja joita pidetään säännöllisenä osana kaaviotasi, on säilytettävä saman ajan kuin säilytät omia tietojasi. Tämä on erityisen totta, jos olet luottanut johonkin aikaisempaan tietueeseen tai tietoon tehdessäsi kliinisiä päätöksiä.
Tarkista potilaslaskut kaikista viittauksista annettuun hoitoon. Tarkistakaa esimerkiksi lakiesitys sen määrittämiseksi, onko siinä rajoitettu tutkimus tai täydellinen tutkimus, jossa on saatu tai pyydetty diagnostisia testejä. Jos laskutusasiakirjasta käy ilmi, että hoitoa on annettu, saattaa olla sinun etusi mukaista pitää lasku niin kauan kuin säilytät tiedot. Muussa tapauksessa säilyttää laskun yhtä kauan kuin muut liiketoimintatiedot ja mukaisesti liittovaltion ja osavaltion tuloverovaatimukset.
potilastietojen säilyttäminen suositellun ajan voi aiheuttaa hoitajalle tai hoitohenkilökunnalle taloudellisia kustannuksia. Koska rekisterit ovat tärkeitä hoidon jatkuvuuden varmistamisessa ja hoitovirhetoimien puolustamisessa, on kuitenkin tärkeää varmistaa, että rekisterit pysyvät saatavilla.
- 42 CFR § 482.24(B)(1) ja 42 CFR § 485.638(c).
- 29 CFR § 1910.1020 (d) (1).
- 45 CFR § 164.530(j)(2).
- 42 CFR Part 1003.132
- potilastietojen säilyttäminen, Document #4005, CMA On-Call, org.
tässä esitetyt suuntaviivat eivät ole sääntöjä, ne eivät muodosta oikeudellista neuvontaa eivätkä takaa onnistunutta lopputulosta. Lopullinen päätös hoidon asianmukaisuudesta on jokaisen terveydenhuollon tarjoajan tehtävä ottaen huomioon yksittäisen tilanteen olosuhteet ja sen lainkäyttöalueen lakien mukaisesti, jossa hoito annetaan.
J12991 07/21