Blog

kuumat aallot (eli kuumat aallot) ovat yksi yleisimmin ilmoitetuista vaihdevuosioireista. Rintasyöpähoitoja, joiden tiedetään aiheuttavan kuumia aaltoja, ovat hormonihoidot (esim.tamoksifeeni), kemoterapia ja munasarjojen suppressio tai poisto. Useimmilla naisilla on kuumat aallot rintasyöpähoidon jälkeen, koska hoito voi alentaa sukupuolihormoni estrogeenia elimistössä.

”kuumia aaltoja esiintyy noin kahdella kolmasosalla postmenopausaalisista naisista, joilla on ollut rintasyöpä, ja ne liittyvät yöhikoiluun 44 prosentilla näistä naisista. Premenopausaalisella rintasyövällä vasomotoriset oireet-mukaan lukien kuumat aallot ja yöhikoilu—on yhdistetty masennukseen, joka voi välittyä unihäiriöstä ”(National Cancer Institute)

tässä blogissa tutkimme, mikä voi aiheuttaa kuumia aaltoja, sekä miten voit yrittää hallita niitä. Jos kuitenkin huomaat, että kuumat aallot vaikuttavat jatkuvasti kielteisesti elämääsi, on erittäin tärkeää puhua lääkärillesi siitä, mitä he voivat tehdä auttaakseen sinua.

mitä kuumat aallot ovat?

kuumalle huuhtelulle on ominaista äkillinen voimakas sisäinen kuumuuden tunne rinnassa, kasvoissa ja päässä, ja tähän tunteeseen voi liittyä punastumista, hikoilua ja vilunväristyksiä. Ne eivät kuitenkaan välttämättä aina ole kaikille niin voimakkaita ja joillekin kuumat aallot voivat olla lievä lämmittävä tunne, joka vain vaikuttaa kasvoihin. Kehon reaktio kuumiin aaltoihin johtaa yleensä hikoilun lisäksi myös sydämen ja aineenvaihdunnan lisääntymiseen 1. Kuumat aallot kestävät yleensä noin 1-5 minuuttia, mutta jotkut voivat kestää jopa tunnin2. Moni saa myös yöllä kuumia aaltoja, mikä voi vaikeuttaa kunnon yöunien saamista. Itse asiassa kuumien aaltojen aiheuttama unihäiriö voi aiheuttaa mielialan muutoksia ja ärtymyksen tunnetta sekä keskittymisvaikeuksia 3, 4.

kumpi on alttiimpi kuumille aalloille?

kuumia aaltoja on raportoitu esiintyvän 51-81%: lla naisista, joilla on rintasyöpä3, 5, 6, ja ne voivat olla jokapäiväisiä monille. Lisäksi noin kaksi kolmesta postmenopausaalisesta naisesta, joilla on ollut rintasyöpä, kokee kuumia huuhteluaineita3, 5, 6.

tutkimukset viittaavat siihen, että jos sinulla oli kuumia aaltoja vaihdevuosien aikana, sinulla on todennäköisemmin kuumia aaltoja sivuvaikutuksena, kun otat tamoksifeenia rintasyöpähoitona.

sinulla on ja niiden vaikeusaste on suunnilleen sama tamoksifeenilla verrattuna naisiin, joilla on luonnollinen menopaussi4.

mielenkiintoista on, että yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa, jossa oli erirotuisia ja etnisiä naisia vaihdevuosissa, havaittiin, että kuumat aallot ovat yleisimpiä afroamerikkalaisilla ja Kaukasialaisilla naisilla ja vähiten kiinalaisilla ja japanilaisilla naisilla7. Tarvitaan kuitenkin lisää todisteita sen vahvistamiseksi, johtuuko tämä todella taustalla olevien fysiologisten prosessien eroista vai ovatko nämä vain eroja etnisten ryhmien välisten kuumien aaltojen tulkinnassa tai raportoinnissa 1,8.

mikä aiheuttaa kuumat aallot?

kuumia aaltoja pidetään kehon liioiteltuna reaktiona lämpötilan 10, 11 muutoksiin.

elimistössä on ”lämmönsäätelyksi” kutsuttu prosessi, joka säätelee kehon lämpötilaa ja pitää sen noin 37 °C: ssa. Jos esimerkiksi elimistösi on liian kuuma ja sen pitää jäähtyä, verisuonesi kasvavat yleensä leveydeltään, jolloin voit alkaa hikoilla.

kehon lämpötilaa säätelevä prosessi voi tunnistaa ääripäät: kun hikoilet (liian kuuma) tai kun vapiset (liian kylmä). Naisilla, joilla on kuumia aaltoja, tämä prosessi ei ole yhtä tarkka, mikä aiheuttaa liioiteltua hikoilua tai tärinäävasteita12. Näillä naisilla vain pieni ruumiinlämmön nousu voi johtaa kuumahuuhteluun. Samanlaisen mekanismin uskotaan esiintyvän miehillä, jotka kärsivät kuumista aalloista hoidon aikana, mutta sitä ei ole erityisesti tutkittu yet1.

ei vielä tiedetä, miksi tämä häiriö kehon lämpötilaa säätelevässä järjestelmässä esiintyy vaihdevuosi-ikäisillä naisilla.tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet yhteyksiä muutoksiin eräissä neurokemikaaleissa, kuten noradrenaliinissa ja serotoniini1, 11 ja sukupuolihormoni estrogeenissä.

tutkimuksessa, jossa tutkittiin rintasyöpähoidosta johtuvia kuumia aaltoja, pyydettiin naisia pitämään kirjaa kuumien aaltojen esiintymistiheydestä ja voimakkuudesta sekä kirjoittamaan niistä kuvauksia. Tutkimuksessa kerrottiin, että ” kohtalaiset kuumat aallot aiheuttivat ärtymystä, kiihtymystä, ärtymystä, väsymystä ja hämmennystä ja olivat mieleenpainuvia. Eräs nainen kirjoitti, että hän tunsi energian valuvan ulos jalkapohjastaan.”(Finck et al., 1998)

mitkä ovat joitakin vinkkejä, joiden avulla voin hallita kuumia aaltoja?

1. Vältä laukaisevia tekijöitä

kaikki ovat erilaisia, joten voi olla hyödyllistä pitää päiväkirjaa siitä, mitä olit tekemässä, kun kuumat aallot ilmaantuivat, jotta voit tunnistaa kuumien aaltojen laukaisijat ja kuviot. Voit tehdä tämän Owise-sovelluksen muistiinpanot-osiossa!

joitakin laukaisevia tekijöitä voivat olla:

• kofeiini
• alkoholi
• kuumat juomat
• mausteiset ruoat
• tupakointi ja nikotiini
• stressi
• kuumat kylvyt ja suihkut
• kuumat huoneet

käyttäjiemme kysynnän perusteella esittelimme owise-sovellukseen kuumat aallot-trendin, jonka avulla voit seurata ja seurata kuumia aaltoja tarkasti. Näin voit saada digitaalisen tallennuksen siitä, miltä sinusta tuntui ja milloin voit tunnistaa kaikki tekijät, jotka voivat olla myötävaikuttamassa kuuman värin syntymiseen.

2. Pysy mahdollisimman viileänä

• pukeudu kerroksittain niin, että voit riisua vaatteet, kun huuhtelu alkaa.
• käytä väljiä ja luonnollisia, ilmavia kankaita, kuten puuvillaa, silkkiä, pellavaa ja raionia, toisin kuin synteettisiä materiaaleja.
• pidä kylmät tai jääkylmät juomat lähellä siemaillaksesi.
• pidä aina pieni tuuletin (Paristokäyttöinen, jos mahdollista) käsillä ja vesisuihku kasvoillesi, rintakehällesi ja ranteisiisi viilentääksesi sinua tarvittaessa.
• ota haalea suihku tai kylpyamme kuuman sijaan ja yritä käydä viileässä suihkussa ennen nukkumaanmenoa.
• jos kärsit kuumista aalloista yöllä, pidä huoneesi viileänä pitämällä suuri tuuletin päällä.
• kokeile käyttää silkkistä tyynyliinaa, tai pidä pakastettua kylmäpakkausta tyynyn alla ja käännä tyynyä usein.
• jotkut yritykset valmistavat erityisesti suunniteltuja viilennystyynyjä, lakanoita, tyynyliinoja, tyynyjä ja huiveja, joihin kannattaa tutustua.
• Nuku puuvillalakanoilla.
• laske pyyhe sängyllesi, jos kärsit yöhikoilusta.

3. Ruokavalio ja liikunta

• on osoitettu,että henkilöillä,jotka pitävät yllä tervettä ruumiinpainoa (painoindeksi enintään 27 kg/m2), on yleensä vähemmän kuumia aaltoja 12, 13, 14, 15.
• säännölliseen liikuntaan on liittynyt alentunut kuumien aaltojen riski sekä kunkin kuuman huuhtelun lyhyempi kokonaiskesto14, 16,17,18,19. Muista kuitenkin edetä hitaasti äläkä liioittele, sillä rasittava liikunta voi nostaa ruumiinlämpöä ja saattaa laukaista kuuman huuhtelun.

4. Vähennä stressiä

• kokeile syvähengitysharjoituksia, kun kuumat aallot alkavat.
• harjoittele stressiä vähentäviä tekniikoita, kuten rentoutumista, meditaatiota ja mindfulnessia.
• yritä pysyä rauhallisena paineen alaisena, jotta kuumat aallot eivät pääse syntymään.
• jotkut käyttäjistämme ovat kertoneet, miten päivittäinen jooga on auttanut kuumien aaltojen hallinnassa.

mitä hoitoja on saatavilla kuumien aaltojen hallintaan?

monia vaihdevuosioireista, kuten kuumista aalloista, kärsiviä naisia voidaan yksinkertaisesti hoitaa hormonikorvaushoidolla (HRT), joka korvaa elimistön tuottamattomat hormonit (ts.estrogeenin). Tätä ei kuitenkaan yleensä suositella henkilöille, jotka ovat saaneet rintasyöpädiagnoosin, varsinkaan jos heillä on er+ rintasyöpä, koska on epävarmuutta siitä, lisääkö hormonikorvaushoito rintasyövän uusiutumisriskiä. Siksi lääkärisi voi suositella jotakin seuraavista hoidoista:

1. masennuslääkkeet

jotkut masennuslääkkeet voivat auttaa vähentämään kuumien flunssien määrää ja vaikeutta 24, 25. Masennuslääkkeitä, joita voidaan määrätä kuumia aaltoja ovat:

• venlafaksiini
• paroksetiini (Ei tamoksifeenin aikana)
• Fluoksetiini (ei tamoksifeenin aikana)
• sitalopraami
• essitalopraami

tietyt masennuslääkkeet, kuten paroksetiini ja fluoksetiinilla on kyky vähentää huomattavasti tamoksifeenin tehokkuutta, joten niitä ei tule määrätä yhdessä sen kanssa. Tutustu blogikirjoitukseemme ”Tamoxifen: mitä sinun pitäisi ja ei pitäisi välttää” saadaksesi lisätietoja.

1. klonidiini

klonidiini on hypertensiivinen lääke, jota käytetään erilaisten sairauksien hoitoon, mutta pääasiassa korkean verenpaineen hoitoon. Kuumien aaltojen hoidossa sen on osoitettu vähentävän niiden esiintymistiheyttä ja sitä voidaan määrätä joko tablettina tai puettavana laastarina iholle26, 27, 28. Se toimii vähentämällä noradrenaliinin vapautumista, mikä lisää kehon termoneutraalista vyöhykettä12.

1. gabapentiini ja pregabaliini

näitä samankaltaisia lääkkeitä käytetään yleensä epilepsian hoitoon, mutta ne voivat myös auttaa vähentämään kuumia aaltoja 12, 29, 30. Niiden on todettu vähentävän sekä kuumien aaltojen vakavuutta että sitä, kuinka kauan ne kestävät 31, 32. On kiinnostavaa, että gabapentiinin havaittiin ensimmäisen kerran vähentävän kuumia aaltoja täysin vahingossa 12!

1. kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT)

tutkijat ovat selvittäneet, voiko CBT auttaa kuumien aaltojen hallinnassa. CBT on eräänlainen puheterapia, joka keskittyy siihen, miten ajatuksesi, uskomuksesi ja asenteesi vaikuttavat tunteisiisi ja käyttäytymiseesi, ja pyrkii muuttamaan sitä, miten reagoit tiettyihin tilanteisiin ja tunteisiin tarjoamalla sinulle selviytymistaitoja. Siinä yhdistyvät kognitiivinen terapia (tutkii asioita, joita ajattelet) ja käyttäytymisterapia (tutkii asioita, joita teet) 33.

joissakin tutkimuksissa on havaittu, että CBT, jopa ryhmä-tai self-help-muodossa, voi vähentää kuumia aaltoja ja yöhikoilua naisilla 34, 35. Kuumien aaltojen väheneminen jatkui terapian päättymisen jälkeen ja auttoi naisia parempaan mielialaan ja elämänlaatuun.

1. ole varovainen vaihtoehtoisten lääkkeiden kanssa

saatat kuulla joitakin vaihtoehtoisia lääkkeitä, kuten mustaa cohoshia, jotka auttavat torjumaan kuumia aaltoja. Jos käytät tamoksifeenia, musta cohosh sekä muut elintarvikkeet, juomat ja kasviperäiset lääkkeet voivat kuitenkin heikentää lääkkeen tehoa. Tutustu blogikirjoitukseemme ”Tamoxifen: mitä sinun pitäisi ja ei pitäisi välttää” saadaksesi lisätietoja. Keskustele aina lääkärisi kanssa ennen kuin kokeilet vaihtoehtoisia lääkkeitä.

toivomme, että ymmärrät nyt paremmin kuumia aaltoja ja niiden hallintaa. Tavoitteenamme on varmistaa, että olet aina pidetään ajan tasalla, joten varmista seurata Instagram ja Twitter tilejä mitään päivityksiä.

jos haluat aloittaa kuumien aaltojen seurannan ja seurannan, voit ladata ilmaisen owise-sovelluksen iOS App Storesta tai Google Play-Kaupasta.

Hae sovellus

hyödyllisiä linkkejä

CRUK– https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping/physically/sex-hormone-symptoms/women-coping-with-hormone-symptoms/hot-flushes-and-sweats

rintasyöpä nyt– https://breastcancernow.org/information-support/facing-breast-cancer/going-through-breast-cancer-treatment/hot-flushes-night-sweats

Menopause.org – https://www.menopause.org/for-women/menopauseflashes/menopause-symptoms-and-treatments/breast-cancer-survivors-hot-flash-treatments

1. Fisher, W. I., Johnson, A. K., Elkins, G. R., Otte, J. L., Burns, D. S., Yu, M. and Carpenter, J. S., 2013. Riskitekijät, patofysiologia ja kuumien aaltojen hoito syövässä. CA: a cancer journal for clinicians, 63(3), s.167-192.

1. Kronenberg, F., 1990. Kuumat aallot: epidemiologia ja fysiologia. Annals of The New York Academy of Sciences, 592, s. 52-86.

1. Carpenter, J. S., Johnson, D. H., Wagner, L. J. and Andrykowski, M. A., 2007, helmikuu. Kuumia aaltoja ja niihin liittyviä tuloksia rintasyövästä selvinneiden ja hyväksytty vertailu naisia. In Oncology nursing forum (Vol. 29, nro 3, s. E16-E25). Onkologian Sairaanhoitoyhdistys.

1. Stein, K. D., Jacobsen, P. B., Hann, D. M., Greenberg, H. ja Lyman, G., 2000. Vaikutus kuumia aaltoja elämänlaatuun postmenopausaalisen naisten hoidetaan rintasyövän. Journal of pain and symptom management, 19(6), s.436-445.

1. Harris, P. F., Remington, P. L., Trentham-Dietz, A., Allen, C. I. ja Newcomb, P. A., 2002. Vaihdevuosioireiden esiintyvyys ja hoito rintasyövästä selvinneiden keskuudessa. Journal of Pain and Symptom Management, 23(6), s.501-509.

1. Morales, L., Neven, P., Timmerman, D., Christiaens, M. R., Vergote, I., Van Limbergen, E., Carbonez, A., Van Huffel, S., Ameye, L. ja Paridaens, R., 2004. Tamoksifeenin ja kolmannen sukupolven aromataasin estäjien akuutit vaikutukset rintasyöpäpotilaiden vaihdevuosioireisiin. Anti-cancer drugs, 15(8), s.753-760.

1. Gold, E. B., Sternfeld, B., Kelsey, J. L., Brown, C., Mouton, C., Reame, N., Salamone, L. ja Stellato, R., 2000. Demografisten ja elintapatekijöiden suhde oireisiin monirotuisessa/etnisessä väestössä, joka on 40-55-vuotias nainen. American journal of epidemiology, 152(5), s.463-473.

1. Grisso, J. A., Freeman, E. W., Maurin, E., Garcia‐Espana, B. Ja Berlin, J. A., 1999. Rodullisia eroja vaihdevuodet tiedot ja kokemus kuumia aaltoja. Journal of general internal medicine, 14(2), s.98-103.

1. Lobo, R. A., Kelsey, J. ja Marcus, R. eds., 2000. Vaihdevuodet: biologia ja patobiologia. Academic press.

1. Freedman, R. R., 2001. Kuumien aaltojen fysiologia. American Journal of Human Biology, 13 (4), s.453-464.

1. rossmanith, W. G. ja Ruebberdt, W., 2009. Mikä aiheuttaa kuumia aaltoja? Vasomotoristen oireiden neuroendokriininen alkuperä vaihdevuosissa. Gynekologinen endokrinologia, 25(5), s.303-314.

1. Freedman, R. R., 2014. Vaihdevuosien kuumat aallot: mekanismit, endokrinologia, hoito. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology, 142, s. 115-120.

1. Whiteman, M. K., Staropoli, C. A., Langenberg, P. W., McCarter, R. J., Kjerulff, K. H. and Flaws, J. A., 2003. Tupakointi, painoindeksi ja kuumat aallot keski-iän naisilla. Obstetrics & Gynecology, 101 (2), s.264-272.

1. Gallicchio, L., Visvanathan, K., Miller, S. R., Babus, J., Lewis, L. M., Zacur, H. and Flaws, J. A., 2005. Keski-ikäisten naisten painoindeksi, estrogeenitaso ja kuumat aallot. American journal of obstetrics and gynecology, 193 (4), s.1353-1360.

1. Fisher, T. E. and Chervenak, J. L., 2012. Elämäntapamuutoksia varten parantuminen kuumia aaltoja. Maturitas, 71(3), s.217-220.

1. Saccomani, S., Lui-Filho, J. F., Juliato, C. R., Gabiatti, J. R., Pedro, A. O. Ja Costa-Paiva, L., 2017. Lisääkö lihavuus kuumien aaltojen riskiä keski-ikäisillä naisilla?: väestöpohjainen tutkimus. Vaihdevuodet, 24(9), S.1065-1070.

1. Hammar, M., And, G. B. and Lindgren, R., 1990. Vaikuttaako liikunta vaihdevuosien jälkeisten kuumien aaltojen yleisyyteen?. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 69(5), s.409-412.
2. Ivarsson, T., Spetz, A. C. ja Hammar, M., 1998. Liikunta ja vasomotoriset oireet postmenopausaalisilla naisilla. Maturitas, 29(2), s.139-146.

1. Romani, W. A., Gallicchio, L. and Flaws, J. A., 2009. Yhteys liikunnan ja kuuma flash vakavuus, taajuus, ja kesto keski‐iän naisilla. American Journal of Human Biology: The Official Journal of The Human Biology Association, 21(1), s.127-129.

1. Peng, N., Clark, J. T., Wei, C. C. ja Wyss, J. M., 2003. Estrogeenivaje lisää verenpainetta ja hypotalamuksen noradrenaliinia keski-ikäisillä spontaanisti hypertensiivisillä rotilla. Hypertensio, 41(5), s.1164-1167.

1. Brück, K. ja Zeisberger, E., 1987. Adaptiiviset muutokset lämmönsäätelyssä ja niiden neurofarmakologinen perusta. Farmakologia & therapeutics, 35(1-2), s.163-215.

1. Freedman, R. R. ja Krell, W., 1999. Alentunut lämmönsäätely nollavyöhyke postmenopausaalisilla naisilla, joilla on kuumia aaltoja. American journal of obstetrics and gynecology, 181 (1), S.66-70.

1. Karim, R., Dang, H. M., Hodis, H. N., Stanczyk, F. Z., Brinton, R. D. ja Mack, W. J., 2020. Kuumien aaltojen liittyminen greliiniin ja adipokiineihin varhaisilla ja myöhäisillä postmenopausaalisilla naisilla. Vaihdevuodet, 27(5), S.512-518.

1. Carroll, D. G. ja Kelley, K. W., 2009. Masennuslääkkeiden käyttö kuumien aaltojen hallintaan. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 29 (11), s.1357-1374.

1. Irarrázaval, M. O. ja Gaete, L. G., 2016. Masennuslääkkeet rintasyöpäpotilailla Tamoxifen: review of basic and clinical evidence. Revista medica de Chile, 144(10), s.1326-1335.

1. Laufer, L. R., Erlik, Y., Meldrum, D. R. ja Judd, H. L., 1982. Klonidiinin vaikutus kuumiin aaltoihin postmenopausaalisilla naisilla. Obstetrics and gynecology, 60(5), s.583-586.

1. Goldberg, R. M., Loprinzi, C. L., O ’ Fallon, J. R., Veeder, M. H., Miser, A. W., Mailliard, J. A., Michalak, J. C., Dose, A. M., Rowland Jr, K. M. and Burnham, N. L., 1996. Transdermaalinen klonidiini tamoksifeenin aiheuttamien kuumien aaltojen lievittämiseen. Journal of Clinical Oncology, 14(8), s.2411-2411.

1. Pandya, K. J., Raubertas, R. F., Flynn, P. J., Hynes, H. E., Rosenbluth, R. J., Kirshner, J. J., Pierce, H. I., Dragalin, V. and Morrow, G. R., 2000. Suun klonidiini postmenopausaalisilla rintasyöpäpotilailla, jotka kokevat tamoksifeenin aiheuttamia kuumia aaltoja: Rochesterin yliopiston Cancer Center Community Clinical Oncology Program study. Annals of Internal Medicine, 132(10), s.788-793.

1. Butt, D. A., Lock, M., Lewis, J. E., Ross, S. ja Moineddin, R., 2008. Gabapentiini vaihdevuosien kuumien aaltojen hoitoon: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Vaihdevuodet, 15(2), S.310-318.

1. Loprinzi, C. L., Qin, R., Baclueva, E. P., Flynn, K. A., Rowland Jr, K. M., Graham, D. L., Erwin, N. K., Dakhil, S. R., Jurgens, D. J. and Burger, K. N., 2010. Faasi III, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu pregabaliinin arviointi kuumien aaltojen lievittämiseen, N07C1. Journal of clinical oncology, 28 (4), s.641.

1. Toulis, K. A., Tzellos, T., Kouvelas, D. and Goulis, D. G., 2009. Gabapentin for the treatment of hot flashes in women with natural or tamoxifen-induced menopause: a systematic review and meta-analysis. Clinical Therapeutics, 31(2), s.221-235.

1. Nguyen, M. L., 2013. Pregabaliinin käyttö kuumien aaltojen hoidossa. Canadian Pharmacists Journal / Revue des Pharmaciens du Canada, 146 (4), s.193-196.

1. Mind.org.uk 2017. CBT: stä. Saatavilla: < https://www.mind.org.uk/information-support/drugs-and-treatments/cognitive-behavioural-therapy-cbt/about-cbt/>.

1. Ayers, B., Smith, M., Hellier, J., Mann, E. and Hunter, M. S., 2012. Ryhmän ja self-help kognitiivisen käyttäytymisterapian tehokkuus ongelmallisten vaihdevuosien kuumien aaltojen ja yöhikoilujen vähentämisessä (MENOS 2): satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Vaihdevuodet, 19(7), s.749-759.

1. Norton, S., Chilcot, J. and Hunter, M. S., 2014. Kognitiivis-behavior therapy for menopausal symptoms (hot flushes and night sweats): moderaattorit ja välittäjät hoidon vaikutuksia. Vaihdevuodet, 21(6), s.574-578.

1. Moon, Z., Hunter, M., Moss-Morris, R., Dawan Hughes, L. 2017.Tamoksifeenia määrättyjen naisten vaihdevuosioireiden kokemukseen liittyvät tekijät. J Psychosom Obstet Gynaecol. 38(3), s.226-235.