i dette tragiske 2020, år med en pandemi, indespærring og usikkerhed, mindes 250-året for fødslen af en af historiens mest fremragende musikere. Jubilæumsfejringerne er blevet annulleret på grund af sundhedsforanstaltningerne mod infektion fra SARS-CoV-2-virussen. Dårlig formue ser ud til at ledsage det geni.
uden tvivl er det uretfærdigt, at vi musikelskere skal afholde os fra at fejre Beethovens arv, men indespærring har givet os tid til refleksion, introspektion og evaluering af, hvem vi er, og hvad vi gør. Komponistens ode til glæde, den smukkeste af melodier, der har inspireret menneskehedens enhed i næsten 200 år, blev skabt under isolationsbetingelser, af en absolut indre stilhed, som kunstneren har lidt, forårsaget ikke af en pandemi, men af døvhed. Elementet af uretfærdighed i det faktum, at en sådan stor musiker aldrig kunne høre hans vigtige opus 125, er ubestridelig. Ikke desto mindre er det meget sandsynligt, at den negative faktor ved hans sygdom og isolation, der er forbundet med hans engagement i hans musik, hans idealer og menneskeheden, bidrog til at gøre ham til en fremragende kunstner i hans levetid og komponisten, fanget i stilhed, af den mest magtfulde musik, der nogensinde er skabt.
formålet med vores artikel er at kortfattet præsentere og analysere den kliniske historie og differentielle diagnose af de vigtigste medicinske tilstande, der ramte denne utrolige musiker. Oplysningerne om og fortolkningen af deres tegn og symptomer er hovedsageligt baseret på breve skrevet af Beethoven til hans nærmeste venner og på resultaterne fra obduktionen udført en dag efter hans død af Dr. Karl von Rokitansky, far til moderne patologisk anatomi.1
barndom
Ludvig van Beethoven blev født den 16.December 1770 i den lille tyske by Bonn, der ligger ved bredden af Rhinen. Han var den anden af 7 børn, hvoraf kun 3 levede ud over barndommen (Ludvig, Kaspar Anton Karl og Nikolaus Johann). Hans farmor, Josepha, og hans far, Johann van Beethoven, led af alkoholforstyrrelse, hvilket førte til hans fars død, da Ludvig var 21 år gammel. Komplikationer fra tuberkulose krævede livet for sin mor, Maria Magdalena Keverich, og hans yngre bror, Kaspar Anton Karl. I løbet af sin barndom fik Ludvig kopper, hvilket resulterede i ardannelse i ansigtet, og han oplevede tilbagevendende luftvejsinfektioner, lettet af underliggende bronchial astma. For resten af sit liv, indtil hans død i en alder af 56 år, blev han plaget af mange sygdomme, størstedelen af ukendt ætiologi. Den barndoms Lidelse, han udholdt på grund af faderlig vold og misbrug, hans obligatoriske rolle med at forsørge og støtte sin familie som Teenager, den indre stilhed og indespærring forårsaget af døvhed og hans mange sundhedsmæssige problemer som voksen, sammenvævet med hans enorme engagement i musik, resulterede i, at Beethovens efterlod os en musikalsk arv, hvis melodier ud over deres skønhed har magten til at omfavne millioner af sjæle (Fig. 1).
portræt af Ludvig van Beethoven, der arbejder med sammensætningen af Missa Solemnis i D-dur, Op. 123, malet af Joseph Karl Stieler i 1820.
døvhed
Beethovens døvhed, en af de mest interessante medicinske gåder, med en stadig usikker etiologi, blev først beskrevet i Ludvigs personlige korrespondance med sin nære ven, Frans Gerhardt Vegeler, i 1801. Beethoven beskrev en 3-årig historie med progressiv bilateral hypoacusis til højfrekvente lyde, såsom dem produceret af violin, piccoloog klaver, der oprindeligt begyndte i venstre øre. Hypoacusis var forbundet med uudholdelig tinnitus, dårlig diskrimination og rekruttering, egenskaber, der er i overensstemmelse med sensorineuralt høretab.2,3 høredefekten fik Beethoven til at have lav selvtillid, følelsesmæssig labilitet og progressiv isolation, hvilket førte til selvmordstanker (Heiligenstadt-Testamentet). Han var irritabel, stridbar og arrogant. Som sin far og farmor var Ludvig en drikker, med vigtige perioder med alkoholforbrug, der begyndte intermitterende, da han var 17 år gammel, især i hans perioder med depression. Hans yndlingsdrink var ungarsk vin, som på det tidspunkt var af dårlig kvalitet og plettet med bly for at forbedre sin aroma og smag. Progressionen af hans høretab kulminerede i fuldstændig døvhed ved 47 år. I den periode af sit liv komponerede Beethoven Missa Solemnis, den niende symfoni, der debuterede i 1824, og hans sidste sonater for klaver-og strygekvartetter, alle vigtige værker, der blev skrevet, da han var helt døv. Obduktionsrapporten beskrev kranietykkelse på to gange den normale størrelse med en fremtrædende frontal knogle og uregelmæssighed af de kindben, udtynding af de auditive nerver, overvejende af venstre nerve, blottet for medullært stof og et indsnævret Eustachian-rør med tilbagetrukket slimhinde på niveauet af knogledelen.1 talrige patologier i differentialdiagnosen er blevet foreslået for Beethovens sensorineurale høretab, og de mest bæredygtige er: 1) blyforgiftning, baseret på tilstedeværelsen af rester af bly 100 gange højere end normalt i hans hår og knogler, ifølge en analyse udført i USA i midten af 1990 ‘ erne,42) Cogans syndrom, der er kendetegnet ved bilateralt sensorineuralt høretab og interstitiel keratitis sekundært til vaskulitis, omend der ikke er tegn på vestibulær dysfunktion i Beethovens tekster; dette syndrom kan være forbundet med idiopatisk inflammatorisk tarmsygdom og reaktiv arthritis,5 og 3) Pagets sygdom understøttes af den frontale knogleprominens, tinnitus og hovedpine. Andre mindre sandsynlige diagnoser er otosklerose, sarkoidose og syfilis.1
gastrointestinale manifestationer
efter hans mors død, der anslås at have fundet sted, da han var mellem 17 og 22 år, begyndte Beethoven at have adskillige gastrointestinale symptomer, der ville ledsage ham resten af sit liv. Hans kliniske symptomer var præget af generaliseret colicky mavesmerter med perioder med forværring og remission. Til tider var smerten uarbejdsdygtig, og han havde ændringer i hyppigheden af afføring og afføringskonsistens med en overvægt af vandig diarre, men ingen malabsorption eller inflammatoriske træk. Han klagede undertiden over hyporeksi, hovedpine, artralgi og meteorisme. Smerteepisoderne blev forværret i perioder med stress eller depression og forbedret med smertestillende midler, såsom kinin og salicin, bade med koldt eller lunkent flodvand (“Donau-bade”) eller med alkoholforbrug. Episoderne af smerte steg i hyppighed og intensitet over tid. Mellem 34 og 37 år præsenterede Beethoven en purulent bløddelsinfektion i en tå, i overensstemmelse med en abscess, der næsten krævede amputation, efterfulgt af en submandibulær abscess, der blev løst på tre måneder. I en alder af 53 år præsenterede han også smertefuld øjenrødhed, sandsynligvis på grund af skleritis, uveitis eller interstitiel keratitis.6,7 på trods af den beskrevne gastrointestinale symptomatologi havde Beethoven en robust fysik. Han var kort, med brede skuldre, og havde en kort hals, rund næse, mørk hud, og en bred og fremtrædende pande. Han lænede sig lidt fremad, når han gik, men havde ingen tegn på den kroniske underernæring, der blev tydelig i de sidste år af hans liv, da han præsenterede komplikationer forbundet med leversygdom. Ved obduktion var brysthulen og indholdet normalt, maven og tarmene blev fjernet med luft uden nogen relevant makroskopisk ændring, og bugspytkirtlen var stor og hård. Den vigtigste bugspytkirtelkanal blev udvidet og optrådte “så bred som en gåsehud”.1 semiologien af disse tegn og symptomer tyder på, at Beethoven led af diarre-overvejende irritabelt tarmsyndrom, da han ikke havde nogen alarmsymptomer, såsom gastrointestinal blødning eller anatomopatologiske fund af organisk sygdom i fordøjelseskanalen. Beskrivelsen af bugspytkirtlen ved obduktion er i overensstemmelse med kronisk pankreatitis, sandsynligvis sekundær til alkoholforbrug. Andre mindre sandsynlige sygdomme i differentialdiagnosen, der forklarer hans gastrointestinale symptomatologi, er blevet foreslået, såsom idiopatisk inflammatorisk tarmsygdom, sarkoidose, tarmtuberkulose, Pipples sygdom, blyforgiftning og selektiv IgA-mangel.
leversygdom
de første manifestationer af leversvigt blev tydelige i 1821, da Beethoven var 51 år gammel. Han præsenterede med progressiv gulsot, kvalme, opkastning, mavesmerter, asteni og adynamia, relateret til en sandsynlig viral hepatitis eller alkoholisk hepatitis, der blev overført efter 3 måneder. I 1822 havde han en episode af ensidig pleuritisk brystsmerter, beskrevet som “thoracic gigt”. I 1826 præsenterede han komplikationer, der kunne tilskrives levercirrhose med portalhypertension, såsom næseblod, der sandsynligvis var trombocytopeni-relateret, ændret mental status, leverencefalopati og anspændt ascites. Han gennemgik 4 paracenteseprocedurer, udført af sin læge, Dr. Toogtyve liter ascites blev drænet, men der blev ikke anvendt asepsis-foranstaltninger, og der var heller ikke tilstrækkelig lukning af mavevæggen, og patienten udviklede en inficeret ascitisk fistel og mulig bakteriel peritonitis.8 På trods af adskillige medicinske anbefalinger fortsatte Beethoven, der nu var afmagret, med at spise og drikke, som han ville, med intentioner om at komponere en tiende symfoni, et rekviem og musik til Goethes Faust. Endelig præsenterede han i Marts 1827 progressiv gulsot, spændt ascites, ødem i nedre ekstremiteter, anuria, feber og hepatisk encefalopati, der resulterede i hans død. Ludvig van Beethoven døde den 26. marts 1827 i en alder af 56 år i byen Vienna. Obduktionsrapporten beskrev en afmagret, kakektisk krop, især underekstremiteterne, med flere petechiae og en udstrakt mave. Bukhulen blev fyldt med en uklar, gråbrun væske. Leveren var halvdelen af sin normale størrelse, hård, blågrøn og havde en nodulær overflade, der var karakteristisk for makronodulær cirrose. Der var slam i det indre af galdeblæren. Milten var mere end dobbelt så stor som sin normale størrelse, hård og sort. Begge nyrer var blege, og når de blev skåret, var hver bæger fuld af kalkholdige konkretioner, i overensstemmelse med papillær nekrose eller nyresten.9
død
den sandsynlige årsag til Beethovens død var akut-på-kronisk leversvigt. Dette syndrom er kendetegnet ved akut dekompensation manifesteret af ascites, hepatisk encefalopati, koagulationsændringer, bakteriel infektion, multipel organsvigt og forhøjet kortvarig dødelighed hos patienter med underliggende levercirrhose.10 selvom 40% af patienterne ikke har en genkendelig udfældningsfaktor, kan det i Beethovens tilfælde tilskrives en infektiøs proces på grund af den ascitiske fistel og sekundær peritonitis, svær alkoholisk hepatitis eller cirkulationsdysfunktion efter paracentesen. Alkoholforbrug synes at være den mest sandsynlige årsag til Beethovens levercirrhose, på trods af det makronodulære udseende beskrevet i obduktionen. Selvom dette fund er i modsætning til mikronodulær cirrose (Laennecs cirrose) beskrevet hos patienter med alkoholisk levercirrhose, er andre diagnoser, der er blevet foreslået til forklaring af levercirrhose, hæmokromatose og autoimmun leversygdom med primær skleroserende cholangitis forbundet med sandsynlig idiopatisk inflammatorisk tarmsygdom. Der er dog ikke tilstrækkelige beviser til at bekræfte nogen af dem.
den 27.marts beskrev Anselm h Kritttenbrenner, 11 komponist og ven,Beethovens sidste øjeblikke som følger:
“han lå der, bevidstløs, fra tre om eftermiddagen til efter fem. Der var pludselig et højt tordenklap ledsaget af en lyn, der oplyste dødskammeret med et hårdt lys. Efter dette uventede naturfænomen, Beethoven åbnede øjnene, løftede sin højre hånd og, knyttede knytnæven, kiggede opad i flere sekunder med et alvorligt, truende ansigt, som om at sige, “jeg trodser dig, onde kræfter! Væk! Gud er med mig.”Det virkede også som om han kaldte som en tapper kommandør til sine svage hjerte tropper: “mod, mænd! Fremad! Stol på mig! Sejren er vores!”Da han lod hånden synke ned på sengen igen, lukkede hans øjne halvvejs. Min højre hånd lå under hans hoved, min venstre hånd hvilede på hans bryst. Der var ikke mere vejrtrækning, ikke mere hjerteslag!”
vi musikelskere og fagfolk inden for medicin, “den mest humanistiske af videnskaberne og den mest videnskabelige af humaniora”,12 fejrer dine 250 års eksistens og er evigt taknemmelige for din Arv som pianist, violinist, organist, komponist, dirigent, professor, idealist og som en mand, der overvandt enorme modganger for at give fuldt udtryk for sit geni.
Beethoven for evigt!
Finansiering
Ingen.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.