opbevaring af medicinsk og Tandlæge

COVID-19-pandemien og den deraf følgende stigning i patienttelehealth-tjenester har fremhævet vigtigheden af at bevare komplette og nøjagtige poster.

fastholdelse af velholdte patientjournaler hjælper læger og tandlæger med at sikre kontinuitet i plejen og beskytte mod fremtidige krav om professionelt ansvar. Tilgængeligheden af nøjagtige optegnelser giver også beskyttelse mod klager fra licensnævnet og forespørgsler fra fagfællebedømmelse og kan hjælpe, når de reagerer på undersøgelser foretaget af statslige overholdelsesagenturer. Potentialet for faktureringsrevisioner fra Centers for Medicare og Medicaid Services eller kommercielle tredjepartsbetalere giver yderligere motivation til at oprette-og gemme—komplet dokumentation.

følgende oplysninger kan vejlede udbydere i udviklingen af politikker for opbevaring af poster.

grundlag for at føre medicinske og Tandlægejournaler

den vigtigste grund til at føre medicinske og tandlægejournaler er at give information om en patients pleje til andre sundhedspersonale. En nøjagtig registrering af en persons præsentation af klager, tegn og symptomer afledt af en omhyggelig fysisk undersøgelse, eventuelle differentielle diagnoser og behandlingsplanen hjælper med at optimere patientens trivsel og fremme en mere effektiv kontinuitet i plejen.

patientjournaler tjener også andre vitale funktioner. For eksempel kræver faktureringsrevisioner klar dokumentation, der viser medicinsk eller dental nødvendighed og arten og omfanget af de leverede tjenester.

en anden vigtig begrundelse er, at en veldokumenteret rekord øger støtten til udbyderens forsvar i tilfælde af en fejlbehandling. Angivelser foretaget i posten på eller nær tidspunktet for begivenheden betragtes som meget pålidelige beviser i efterfølgende retslige procedurer. Optegnelses—og fremskridtsnotaterne—nøglebevis i en professionel ansvarshandling-er afgørende for at hjælpe med at opdatere udbyderens erindringer om begivenheder, der måtte have fundet sted år tidligere, og for at etablere fakta på et tidspunkt, hvor ingen konflikt eller anden motivation påvirkede de omtvistede omstændigheder.

uden patientens journal kan en læge eller tandlæge muligvis ikke vise, at behandlingen var passende, og at den opfyldte standarden for pleje. Blot at stole på udøverens vidnesbyrd om generel vane og praksis for at vise, at plejestandarden blev opfyldt—uden dokumentation for at fastslå den behandling, der blev udført—undlader ofte at overbevise en jury om, at den behandling, patienten modtog, var i overensstemmelse med faglige standarder.

medicinske og tandlægejournaler er også vigtige for at fastslå kvaliteten af den pleje, der ydes i tilfælde af et professionelt licensudvalg eller en peerevalueringsundersøgelse. Patientklager er ofte baseret på en persons fejlagtige erindring om begivenheder eller på manglende forståelse af behandlingsforløbet eller negative konsekvenser, der er involveret i tvisten. Med adgang til patientjournaler, useriøse beskyldninger kan let løses—ofte inden en formel administrativ proces indledes.

føderal lov, statslov og Retspraksis

føderale love pålægger obligatoriske krav til opbevaring af optegnelser på medicinske faciliteter og medicinsk og tandpleje. Medicare-betingelserne for deltagelse kræver for eksempel,at hospitaler opbevarer poster i fem år (seks år for kritiske adgangshospitaler), 1 der henviser til, at OSHA kræver, at en arbejdsgiver opbevarer poster i 30 år for medarbejdere, der har været udsat for giftige stoffer og skadelige stoffer.2

føderal lovgivning som HIPAA og HITECH har også tilføjet nye krav til medicinske og tandlægejournaler. HIPAA privacy regulations, for eksempel, kræver, at dokumenter oprettet i overensstemmelse med Privacy regel, såsom politikker,procedurer, og regnskab for oplysninger, opbevares i seks år fra da dokumentet blev oprettet, 3 som følger den føderale forældelsesfrist for civile sanktioner.4

sundhedsprofessionerne er primært blevet reguleret af staterne snarere end af et føderalt tilsynsagentur. Som et resultat adskiller love og regler om opbevaring af optegnelser sig fra stat til stat, så det er vigtigt at kontrollere og følge statens krav.

politikker for opbevaring af optegnelser bør ikke udelukkende baseres på statutten for begrænsninger. Dette skyldes, at retspraksis i forskellige jurisdiktioner kan forlænge den tilladte tid for patienten til at anlægge en fejlbehandling. Et eksempel på denne situation er, når en patient ikke kunne have opdaget, at skaderne var forårsaget af forseelser inden for den lovbestemte tidsramme.

kontraherede sundhedsplaner kan også påvirke, hvor lang tid optegnelser skal opbevares. Din advokat, statens licensudvalg eller faglige sammenslutning kan give specifikke oplysninger om statens krav.

bestyrelses-og Foreningspolitikker og anbefalinger

når statslige eller føderale love er tavse om opbevaring af optegnelser, kan professionelle licensudvalg muligvis give politikker eller anbefalinger om, hvor længe en udbyder skal føre poster.

for eksempel anbefaler Colorado Medical Board Policy 40-07 at opbevare lægejournaler i mindst syv år efter den sidste behandlingsdato for en voksen og i syv år efter, at en mindreårig har nået myndighedsalderen eller 25 år. I Californien, hvor der ikke findes noget lovkrav, California Medical Association konkluderede det, mens en opbevaringsperiode på mindst 10 år kan være tilstrækkelig, alle medicinske poster skal opbevares på ubestemt tid eller, alternativt, til 25 flere år.5

Lægerfirmaets anbefalinger

når en rekord er blevet ødelagt, er det vanskeligt—hvis ikke umuligt—at forsvare en sag. Vi opfordrer læger og tandlæger til at rådføre sig med deres juridiske rådgiver om, hvordan loven i de jurisdiktioner, der er relevante for deres praksis, er blevet fortolket af retssystemet.

du skal følge din stats specifikke retningslinjer eller love. Hvor der ikke findes noget lovkrav, Lægerfirmaet anbefaler følgende til opbevaring af medicinske og tandlægejournaler:

• voksne patienter, 10 år fra den dato, hvor patienten sidst blev set.
• mindre patienter, 28 år fra fødselsdatoen.
• afdøde patienter, fem år fra dødsdatoen.

kontroller eventuelle underskrevne aftaler om administreret pleje eller kontraherede sundhedsplaner for at sikre overholdelse af kravene til opbevaring af optegnelser i disse aftaler. For eksempel kræver Medicare-administrerede plejeplaner, at udbydere fører poster i 10 år.

patientjournaler, hvad enten det er papir eller elektronisk, skal opbevares i et HIPAA-kompatibelt format. Hvis du bruger en kommerciel tjeneste, skal posterne opbevares hos et velrenommeret dokumentlagringsfirma. Mange virksomheder tilbyder alternative metoder til papirdokumenthåndtering, såsom elektronisk scanning og opbevaring, og kan tilbyde opbevaring af tidligere elektroniske poster, når programformater ændres. Opbevaring af lukkede eller arkiverede poster i en bolig eller på en hjemmecomputer sætter poster i fare for skader fra brand, oversvømmelse (eller andre vejrrelaterede katastrofer), skadedyr, tab på grund af tyveri eller uautoriseret adgang.

hvis en udbyder vælger at ødelægge kliniske optegnelser efter den krævede opbevaringsperiode, må fortrolighed ikke kompromitteres. Brug en postødelæggelsestjeneste, der garanterer en metode til at ødelægge poster, der ikke tillader yderligere adgang til oplysningerne. Optegnelser, der er ødelagt, skal være opført på en log med datoen for ødelæggelsen.

Hvilke Poster Skal Du Beholde?

Opbevar alle poster, der afspejler den kliniske pleje, der leveres til en patient, inklusive leverandørnotater, sygeplejerskebeskeder, diagnostisk test, medicinlister, fotos, videoer, røntgenfilm, EKG-optagelser, føtalovervågningsstrimler og/eller tandmodeller/afstøbninger. Derudover, poster fra andre udbydere, der er direkte relateret til din pleje og vedligeholdes som en regelmæssig del af dit diagram, skal opbevares i samme periode, som du opbevarer dine egne poster. Dette gælder især, hvis du har påberåbt dig nogen af de tidligere poster eller oplysninger, når du træffer kliniske beslutninger.

gennemgå patientregninger for enhver henvisning til den leverede pleje. For eksempel gennemgå et lovforslag for at afgøre, om det viser en begrænset undersøgelse eller en komplet undersøgelse med diagnostiske tests opnået eller anmodet om. Hvis faktureringsdokumentet viser, at der blev ydet pleje, kan det være i din bedste interesse at opbevare regningen, så længe du beholder posten. Ellers skal du beholde regningen i samme tidsrum som andre forretningsregistre og i overensstemmelse med føderale og statslige indkomstskattekrav.

lagring af patientjournaler for den anbefalede tid kan generere en økonomisk udgift for udbyderen eller praksis. I betragtning af vigtigheden af optegnelser for at sikre kontinuitet i pleje og forsvare fejlbehandling, imidlertid, det er vigtigt at sikre, at poster forbliver tilgængelige.