uchovávání lékařských a zubních záznamů

pandemie COVID-19 a výsledný nárůst služeb telehealth pacientů zdůraznily důležitost zachování úplných a přesných záznamů.

udržování dobře udržovaných záznamů o pacientech pomáhá lékařským a zubním profesionálům zajistit kontinuitu péče a chránit před budoucími nároky na profesní odpovědnost. Dostupnost přesných záznamů také poskytuje ochranu před stížnostmi licenční rady a dotazy vzájemného hodnocení a může pomoci při reakci na vyšetřování vládními agenturami pro dodržování předpisů. Potenciál pro fakturační audity ze strany Center pro Medicare a Medicaid Services nebo komerčních plátců třetích stran poskytuje další motivaci k vytvoření—a uložit-kompletní dokumentaci.

následující informace mohou vést poskytovatele při vývoji zásad uchovávání záznamů.

základ pro vedení lékařských a zubních záznamů

nejdůležitějším důvodem pro vedení lékařských a zubních záznamů je poskytování informací o péči o pacienta ostatním zdravotnickým pracovníkům. Přesný záznam o prezentujících stížnostech, známkách a příznacích jednotlivce odvozených z pečlivého fyzického vyšetření, jakýchkoli diferenciálních diagnóz a léčebného plánu pomáhá optimalizovat pohodu pacienta a podporovat účinnější kontinuitu péče.

záznamy pacientů slouží také dalším životně důležitým funkcím. Například fakturační audity vyžadují jasnou dokumentaci prokazující lékařskou nebo zubní nezbytnost a povahu a rozsah poskytovaných služeb.

dalším významným důvodem je, že dobře zdokumentovaný záznam zvyšuje podporu obrany poskytovatele v případě zanedbání povinné péče. Záznamy provedené v záznamu v době události nebo v její blízkosti jsou považovány za vysoce spolehlivé důkazy v následných soudních řízeních. Poznámky k záznamu a pokroku-klíčové důkazy v akci profesní odpovědnosti – jsou zásadní pro to, aby pomohly obnovit vzpomínky poskytovatele na události,ke kterým mohlo dojít před lety, a pro zjištění skutečností v době, kdy dotyčné okolnosti neovlivnily žádný konflikt nebo jiná motivace ..

bez záznamu pacienta nemusí být lékař nebo zubní odborník schopen prokázat, že léčba byla vhodná a že splňovala standard péče. Pouhé spoléhání se na svědectví praktického lékaře o obecném zvyku a praxi, aby se ukázalo, že byl splněn standard péče—bez podpůrné dokumentace k prokázání poskytnuté léčby—často nepřesvědčí porotu, že léčba, kterou pacient obdržel, byla v souladu s profesionálními standardy.

lékařské a zubní záznamy jsou také důležité pro stanovení kvality poskytované péče v případě odborné licenční rady nebo vzájemného přezkumu. Stížnosti pacientů jsou často založeny na chybné vzpomínce jednotlivce na události nebo na nepochopení průběhu léčby nebo nepříznivých důsledků sporu. S přístupem k záznamům pacientů, frivolní obvinění lze snadno vyřešit-často před zahájením formálního správního procesu.

federální zákon, státní právo a judikatura

federální zákony ukládají povinné požadavky na uchovávání záznamů na zdravotnická zařízení a lékařské a zubní praktiky. Podmínky účasti Medicare například vyžadují, aby nemocnice uchovávaly záznamy po dobu pěti let (šest let pro nemocnice s kritickým přístupem),1 zatímco OSHA vyžaduje, aby zaměstnavatel uchoval záznamy po dobu 30 let pro zaměstnance, kteří byli vystaveni toxickým látkám a škodlivým látkám.2

federální legislativa jako HIPAA a HITECH také přidala nové požadavky na lékařské a zubní záznamy. HIPAA předpisy o ochraně osobních údajů, například, vyžadují, aby dokumenty vytvořené v souladu s pravidlem ochrany osobních údajů, jako jsou zásady, postupy, a účtování zveřejnění,být uchovávány po dobu šesti let od vytvoření dokumentu, 3 který následuje po federální promlčecí lhůtě pro občanskoprávní sankce.4

zdravotnická povolání byla primárně regulována spíše státy než federální agenturou pro dohled. Jako výsledek, zákony a předpisy o uchovávání záznamů se v jednotlivých státech liší, proto je důležité kontrolovat a dodržovat státní požadavky.

zásady uchovávání záznamů by neměly být založeny pouze na promlčecí lhůtě státu. Je to proto, že judikatura v různých jurisdikcích může prodloužit přípustnou dobu pro pacienta, aby podal zanedbání povinné péče. Příkladem této situace je situace, kdy pacient nemohl zjistit, že zranění byla způsobena protiprávním jednáním v zákonné lhůtě.

Smluvní zdravotní plány mohou také ovlivnit dobu, po kterou musí být záznamy uchovávány. Váš právník, státní licenční rada, nebo profesní sdružení může poskytnout konkrétní informace o požadavcích státu.

zásady a doporučení Rady a sdružení

když státní nebo federální zákony mlčí o uchovávání záznamů, profesionální licenční rady mohou být schopny poskytnout zásady nebo doporučení, jak dlouho by měl poskytovatel vést záznamy.

například Colorado Medical Board Policy 40-07 doporučuje uchovávat lékařské záznamy po dobu nejméně sedmi let po posledním datu léčby pro dospělého a po dobu sedmi let poté, co nezletilý dosáhl plnoletosti nebo věku 25 let. V Kalifornii, kde neexistuje žádný zákonný požadavek, to Kalifornská lékařská asociace dospěla k závěru, zatímco retenční doba nejméně 10 let může stačit, všechny lékařské záznamy by měly být uchovávány na dobu neurčitou nebo, alternativně, pro 25 let.5

doporučení společnosti lékařů

jakmile byl záznam zničen, je obtížné—ne—li nemožné-obhájit případ. Doporučujeme lékařským a zubním odborníkům, aby se poradili se svým právním poradcem ohledně toho, jak soudní systém interpretoval právo v jurisdikcích relevantních pro jejich praxi.

musíte dodržovat specifické pokyny nebo zákony vašeho státu. Pokud neexistuje žádný zákonný požadavek, společnost Doctors Company doporučuje pro uchovávání lékařských a zubních záznamů následující:

• dospělí pacienti, 10 let od data, kdy byl pacient naposledy viděn.
• menší pacienti, 28 let od data narození.
• zemřelí pacienti, pět let od data úmrtí.

zkontrolujte všechny podepsané dohody o řízené péči nebo smluvní plány zdravotní péče, abyste zajistili soulad s požadavky na uchovávání záznamů těchto dohod. Například plány řízené péče Medicare vyžadují, aby poskytovatelé vedli záznamy po dobu 10 let.

záznamy o pacientech, ať už papírové nebo elektronické, musí být uchovávány ve formátu vyhovujícím HIPAA. Pokud používáte komerční službu, záznamy by měly být uloženy u renomované společnosti pro ukládání dokumentů. Mnoho společností nabízí alternativní metody pro správu papírových dokumentů, jako je elektronické skenování a ukládání, a může nabídnout ukládání předchozích elektronických záznamů, když se změní formáty softwaru. Ukládání uzavřených nebo archivovaných záznamů v rezidenci nebo na domácím počítači vystavuje záznamy riziku poškození požárem, povodní (nebo jinými katastrofami souvisejícími s počasím), škůdci, ztrátě v důsledku krádeže nebo neoprávněného přístupu.

pokud se poskytovatel rozhodne zničit klinické záznamy po požadované retenční době, nesmí být ohrožena důvěrnost. Použijte službu ničení záznamů, která zaručuje způsob ničení záznamů, který neumožňuje další přístup k informacím. Záznamy, které jsou zničeny, by měly být uvedeny v protokolu s datem zničení.

Jaké Záznamy Byste Měli Uchovávat?

Uchovávejte všechny záznamy, které odrážejí klinickou péči poskytovanou pacientovi, včetně poznámek poskytovatele, poznámek sester, diagnostických testů, seznamů léků, fotografií, videí, rentgenových filmů, záznamů EKG, proužků sledování plodu a/nebo zubních modelů/odlitků. Kromě toho by záznamy od jiných poskytovatelů, které přímo souvisejí s vaší péčí a jsou udržovány jako pravidelná součást vašeho grafu, měly být uchovávány po stejnou dobu, po kterou si uchováváte své vlastní záznamy. To platí zejména v případě, že jste se při klinických rozhodnutích spoléhali na některý z předchozích záznamů nebo informací.

zkontrolujte účty pacientů pro jakýkoli odkaz na poskytovanou péči. Zkontrolujte například účet a zjistěte, zda vykazuje omezené vyšetření nebo úplné vyšetření s získanými nebo požadovanými diagnostickými testy. Pokud fakturační doklad ukazuje, že byla poskytnuta péče, může být ve vašem nejlepším zájmu ponechat účet tak dlouho, dokud si záznam ponecháte. V opačném případě ponechte účet po stejnou dobu jako jiné obchodní záznamy a v souladu s federálními a státními požadavky na daň z příjmu.

uchovávání záznamů o pacientech po doporučenou dobu může pro poskytovatele nebo praxi přinést finanční náklady. Vzhledem k důležitosti záznamů při zajišťování kontinuity péče a obraně nesprávných postupů, nicméně, je nezbytné zajistit, aby záznamy zůstaly k dispozici.