Conservazione della documentazione medica e dentale

La pandemia di COVID-19 e il conseguente aumento dei servizi di telehealth dei pazienti hanno evidenziato l’importanza di conservare registrazioni complete e accurate.

Mantenere le cartelle cliniche ben tenute aiuta i professionisti medici e odontoiatrici a garantire la continuità delle cure e a proteggere da eventuali future richieste di responsabilità professionale. La disponibilità di registrazioni accurate fornisce anche protezione contro i reclami del licensing board e le richieste di revisione tra pari e può aiutare quando si risponde alle indagini da parte delle agenzie governative di conformità. Il potenziale per gli audit di fatturazione da parte dei Centri per i servizi Medicare e Medicaid o dei contribuenti di terze parti commerciali fornisce un’ulteriore motivazione per creare e archiviare la documentazione completa.

Le seguenti informazioni possono guidare i fornitori nello sviluppo di politiche di conservazione dei record.

Base per la conservazione delle cartelle cliniche e dentali

La ragione più importante per la conservazione delle cartelle cliniche e dentali è fornire informazioni sulle cure di un paziente ad altri operatori sanitari. Una registrazione accurata dei reclami, dei segni e dei sintomi di presentazione di un individuo derivati da un attento esame fisico, da eventuali diagnosi differenziali e dal piano di trattamento aiuta a ottimizzare il benessere del paziente e promuovere una continuità più efficace delle cure.

Le cartelle cliniche dei pazienti servono anche ad altre funzioni vitali. Ad esempio, gli audit di fatturazione richiedono una documentazione chiara che dimostri la necessità medica o dentale e la natura e la portata dei servizi forniti.

Un’altra logica importante è che un record ben documentato aumenta il supporto per la difesa del provider in caso di un’azione di negligenza. Le registrazioni effettuate nel registro al momento o in prossimità dell’evento sono considerate prove altamente affidabili nelle successive procedure giudiziarie. Le note di registrazione e di progresso-prove chiave in un’azione di responsabilità professionale-sono fondamentali per aiutare a rinfrescare i ricordi del fornitore di eventi che potrebbero essersi verificati anni prima e per stabilire fatti in un momento in cui nessun conflitto o altra motivazione ha influenzato le circostanze in questione.

Senza la cartella clinica del paziente, un medico o un dentista potrebbe non essere in grado di dimostrare che il trattamento era appropriato e che soddisfaceva gli standard di cura. Semplicemente basandosi sulla testimonianza del professionista di abitudine generale e la pratica per dimostrare che lo standard di cura è stato raggiunto—senza documentazione di supporto per stabilire il trattamento che è stato reso—spesso non riesce a convincere una giuria che il trattamento il paziente ha ricevuto era coerente con gli standard professionali.

Le cartelle cliniche e dentistiche sono anche importanti per stabilire la qualità delle cure rese in caso di una commissione di licenza professionale o di un’inchiesta di revisione tra pari. I reclami dei pazienti sono spesso basati sul ricordo errato di un individuo degli eventi o su una mancata comprensione del corso del trattamento o delle conseguenze negative coinvolte nella controversia. Con l’accesso alle cartelle cliniche dei pazienti, le accuse frivole possono essere facilmente risolte-spesso prima che venga avviato un processo amministrativo formale.

Legge federale, legge statale e giurisprudenza

Le leggi federali impongono requisiti obbligatori di conservazione dei record su strutture mediche e studi medici e dentistici. Le condizioni di partecipazione Medicare,ad esempio, richiedono agli ospedali di conservare i record per cinque anni (sei anni per gli ospedali di accesso critico), 1 mentre l’OSHA richiede a un datore di lavoro di conservare i record per 30 anni per i dipendenti che sono stati esposti a sostanze tossiche e agenti nocivi.2

La legislazione federale come HIPAA e HITECH ha anche aggiunto nuovi requisiti per le cartelle cliniche e dentali. I regolamenti sulla privacy HIPAA, ad esempio, richiedono che i documenti creati in conformità con la regola sulla privacy, come le politiche, le procedure e la contabilità delle informazioni divulgative,siano conservati per sei anni da quando è stato creato il documento, 3 che segue lo statuto federale delle limitazioni per le sanzioni civili.4

Le professioni sanitarie sono state principalmente regolate dagli stati piuttosto che da un’agenzia federale di supervisione. Di conseguenza, le leggi e i regolamenti sulla conservazione dei record differiscono da stato a stato, quindi è importante controllare e seguire i requisiti dello stato.

Le politiche di conservazione dei record non dovrebbero essere basate esclusivamente sulla prescrizione dello stato. Questo perché la giurisprudenza in varie giurisdizioni può estendere il tempo consentito per il paziente di portare un’azione di negligenza. Un esempio di questa situazione è quando un paziente non avrebbe potuto scoprire che le lesioni sono state causate da illeciti entro i termini di legge.

I piani sanitari contratti possono anche influenzare la durata dei record di tempo devono essere conservati. Il vostro avvocato, stato licensing board, o associazione professionale può fornire informazioni specifiche sui requisiti dello stato.

Politiche e raccomandazioni del consiglio e dell’associazione

Quando le leggi statali o federali tacciono sulla conservazione dei record, le commissioni di licenza professionali possono essere in grado di fornire politiche o raccomandazioni su quanto tempo un provider dovrebbe conservare i record.

Ad esempio, la politica del Colorado Medical Board 40-07 raccomanda di conservare le cartelle cliniche per un minimo di sette anni dopo l’ultima data di trattamento per un adulto e per sette anni dopo che un minore ha raggiunto la maggiore età o l’età 25. In California, dove non esiste alcun requisito legale, la California Medical Association ha concluso che, mentre un periodo di conservazione di almeno 10 anni può essere sufficiente, tutte le cartelle cliniche devono essere conservati a tempo indeterminato o, in alternativa, per 25 anni.5

The Doctors Company Recommendations

Una volta che un record è stato distrutto, è difficile—se non impossibile—difendere un caso. Incoraggiamo i professionisti medici e odontoiatrici a consultarsi con i loro consulenti legali in merito a come la legge nelle giurisdizioni rilevanti per la loro pratica è stata interpretata dal sistema giudiziario.

Devi seguire le linee guida o le leggi specifiche del tuo stato. Dove non esiste alcun requisito di legge, La Società medici raccomanda quanto segue per la conservazione di cartelle cliniche e dentistiche:

• Pazienti adulti, 10 anni dalla data dell’ultima osservazione del paziente.
• Pazienti minori, 28 anni dalla data di nascita.
• Pazienti deceduti, cinque anni dalla data del decesso.

Controllare eventuali accordi di managed care firmati o piani sanitari contratti per garantire la conformità con i requisiti di conservazione dei record di tali accordi. Ad esempio, i piani di assistenza gestita Medicare richiedono ai fornitori di mantenere i record per 10 anni.

Le cartelle cliniche dei pazienti, cartacee o elettroniche, devono essere mantenute in un formato conforme all’HIPAA. Se si utilizza un servizio commerciale, i record devono essere memorizzati con una società di archiviazione di documenti rispettabile. Molte aziende offrono metodi alternativi per la gestione dei documenti cartacei, come la scansione e l’archiviazione elettronica, e possono offrire l’archiviazione di precedenti record elettronici quando i formati del software cambiano. La memorizzazione di record chiusi o archiviati in una residenza o su un computer di casa mette i record a rischio di danni da incendi, inondazioni (o altri disastri meteorologici), parassiti, perdite dovute a furto o accesso non autorizzato.

Se un fornitore sceglie di distruggere le cartelle cliniche dopo il periodo di conservazione richiesto, la riservatezza non deve essere compromessa. Utilizzare un servizio di distruzione dei record che garantisce un metodo di distruzione dei record che non consente un ulteriore accesso alle informazioni. I record che vengono distrutti devono essere elencati su un registro con la data di distruzione.

Quali record dovresti conservare?

Conservare tutti i record che riflettono l’assistenza clinica fornita a un paziente, incluse le note del fornitore, le note degli infermieri, i test diagnostici, gli elenchi di farmaci, le foto, i video, i film a raggi X, le registrazioni ECG, le strisce di monitoraggio fetale e/o i modelli/calchi dentali. Inoltre, i record di altri provider che sono direttamente correlati alla tua assistenza e vengono mantenuti come parte regolare del tuo grafico devono essere conservati per lo stesso periodo in cui conservi i tuoi record. Ciò è particolarmente vero se si è fatto affidamento su uno qualsiasi dei precedenti record o informazioni quando si prendono decisioni cliniche.

Rivedere le fatture dei pazienti per qualsiasi riferimento alle cure fornite. Ad esempio, rivedere una fattura per determinare se mostra un esame limitato o un esame completo con test diagnostici ottenuti o richiesti. Se il documento di fatturazione mostra che la cura è stata fornita, può essere nel vostro interesse per mantenere la fattura per tutto il tempo si conserva il record. In caso contrario, conservare il disegno di legge per lo stesso periodo di tempo come altri record aziendali e in conformità con i requisiti fiscali federali e statali sul reddito.

La memorizzazione dei record dei pazienti per il tempo consigliato può generare una spesa finanziaria per il fornitore o la pratica. Data l’importanza dei record per garantire la continuità delle cure e difendere le azioni di negligenza, tuttavia, è fondamentale assicurarsi che i record rimangano disponibili.